第十二章葡萄膜疾病
第一节葡萄膜炎
【解剖】位于眼球壁的中层，由虹膜、睫状体和脉络膜三部分构成。
【生理特点】富含色素及血管，血流丰富且缓慢，易受自生免疫、感染等因素影响。
【葡萄膜炎的分类-掌握】联合使用：“急性特发性非肉芽肿性前葡萄膜炎”
根据病因分类
感染性
非感染性：特发性、创伤性、自身免疫性等
根据临床和病理分类
肉芽肿性炎症、非肉芽肿性炎症
根据解剖位置分类
（病程<3个月为急性；>3个月为慢性）
前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎
一、前葡萄膜炎
【定义】累及虹膜及前部睫状体的炎症，占我国葡萄膜炎总数一半左右。
【分类】根据病因和病程分类
急性前葡萄膜炎：HLA-B27阳性相关疾病伴发葡萄膜炎
慢性前葡萄膜炎：Fuchs综合征、儿童白色葡萄膜炎
既可出现急性炎症又可出现慢性炎症：幼年型慢性关节炎、结核等
【临床表现】
症状
多合并风湿性疾病（如类风关、强脊)；视物模糊、眼痛、畏光、流泪
体征
v结膜 / 角膜 / 房水 / 虹膜 / 瞳孔 / 晶状体
u睫状充血：角膜缘周围表层巩膜血管充血
u角膜后沉着物KP：炎症细胞或色素沉积于角膜后表面（三角分布，尖端向瞳孔）
①尘埃状
急性;常见于非肉芽肿性葡萄膜炎，多为白细胞;
②细点状
慢性;常见于非肉芽肿性葡萄膜炎，多为中性粒细胞+淋巴细胞;
③羊脂状
慢性:常见干肉芽肿性葡萄膜炎，多为巨噬细胞+类上皮细胞
u前房闪辉：血-房水屏障破坏引起房水蛋白增加,用裂隙灯照射时可出现前房内白色光束;活动期和恢复初期均可出现，不是使用糖皮质激素指征
u前房细胞：裂隙灯检查表现为大小一致灰白色尘状颗粒；前房积脓：大量炎症细胞沉积于下方房角内形成液平面，意义：前房炎症细胞是反映眼前段活动性炎症的可靠指标。
u虹膜改变——粘连及瞳孔改变：虹膜后粘连-虹膜与晶状体前表面粘连（梅花/梨形瞳孔
u虹膜改变——虹膜结节：
Koeppe结节
瞳孔缘的灰白色结节
Busacca结节
虹膜实质内的白色或灰白色半透明结节
虹膜肉芽肿
虹膜实质中粉红色不透明的结节，见于结节病所引起的前葡萄膜炎
u晶状体改变：炎症发生时，色素可沉积于晶状体前表面
【急/慢性鉴别】
急性前葡萄膜炎
慢性前葡萄膜炎
临床表现
突发眼红、眼痛、畏光、流泪等
睫状充血、尘状KP、明显的前房闪辉、大量的前房细胞
可伴有纤维素性渗出、前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连等
无睫状充血或有轻微睫状充血
KP可为尘状、中等大小或羊脂状
可出现Busacca结节、虹膜脱色素、萎缩和后粘连；易发生并发性白内障、继发性青光眼等；16以下幼年型特发性关节炎
【鉴别诊断】
【治疗】散瞳：确诊后应立即使用;是治疗的关键措施;目的:解除睫状肌/瞳孔括约肌痉挛、缓解症状、防止虹膜后粘连。糖皮质激素：局限在前葡萄膜时可局部滴眼;严重时需全身使用 ……
二、中间葡萄膜炎IU
【定义】一组累及睫状体扁平部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。
【临床表现】
症状
发病隐匿，多见于年轻人;呈慢性过程;轻者→可无症状;重者→视力减退、眼痛
体征
雪球样混浊:见于玻璃体前部和基底部下方，融合后呈黄白色棉球状
雪堤状改变:锯齿缘及周边视网膜前有灰黄色球形/大块样渗出，融合呈堤状遮蔽锯齿缘
【诊断】特征表现，应散瞳下进行三面镜、双目间接检眼镜及周边眼底检查
三、后葡萄膜炎
【定义】一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病
【临床表现】
症状
(1)未波及黄斑→无症状或仅有眼前闪光感;
(2)炎症渗出/玻璃体混浊→眼前黑影飘动、雾视;
(3)波及黄斑→视力锐减、中心视野实性暗点;
(4)视网膜水肿/脱离→视力严重下降、视野缺损、视物变形
体征
v玻璃体 / 视网膜脉络膜 / 血管 /黄斑
l玻璃体：炎症细胞和混浊
l视网膜脉络膜：局灶病灶/弥漫性炎症
l视网膜血管：血管炎（血管鞘、血管闭塞和出血）
l黄斑水肿、视网膜水肿
【治疗】感染性：给予相应的抗感染治疗；免疫性：主要使用 激素/免疫抑制剂治疗。
四、全葡萄膜炎
【定义】指累及整个葡萄膜的炎症，常伴有视网膜和玻璃体的炎症，Vogt-小柳原田病（VKH）、Behcet病性全葡萄膜炎
第二节常见的特殊葡萄膜炎
一、强直性脊柱炎及其伴发的（前）葡萄膜炎20％～25%的患者并发急性前葡萄膜炎
1.临床表现
2.诊断
多双眼先后发病，易复发，双眼往往呈交替性发作
典型的临床表现及中轴关节的影像学检查
绝大多数患者表现为急性、非肉芽肿性前葡萄膜炎
HLA-B27抗原阳性对诊断有一定帮助
腰骶部疼痛和僵直，晨起最为明显，活动后减轻
二、Vogt-小柳原田病（VKH）
【定义-名词解释】以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病，常伴有脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、毛发变白或脱落，又称为“特发性葡萄膜大脑炎”。
【临床表现】具有典型的临床进展规律
三、Behcet病
【定义】一种以复发性葡萄膜炎（前房积脓等）、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡为特征的多系统受累疾病。
【诊断】
日本Behcet病研究委员会标准
国际Behcet病研究组诊断标准“1+2”
(1)完全型：出现反复发作的葡萄膜炎、复发性口腔溃疡、多形性皮肤病变和生殖器溃疡4种主征
(2)不完全型：出现3种主征或2种主征及其他一些病变
1)复发性口腔溃疡(一年内至少复发3次)。
2)联合以下四项中任何两项即可确诊：
①复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕；
②眼部损害；
③皮肤损害；
④ 皮肤过敏反应试验阳性
【治疗】免疫抑制剂：如环孢素等，一般治疗时间在一年以上……。
四、交感性眼炎
【定义】发生于眼穿孔伤或内眼手术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼称为诱发眼，另一眼称为交感眼。
【临床表现】多发生于外伤或手术后2周至2个月内(5d-56y)；发病隐匿，多为肉芽肿性炎症；可出现与VKH病相似晚霞状眼底和Dalen-Fuchs结节及眼外表现
五、Fuchs综合征
一种以虹膜脱色素为特征的慢性非肉芽肿性葡萄膜炎，90%为单眼受累。中等大小或星形KP，多弥漫分布；国人虹膜色素浓集，一般不引起虹膜异色；易发生晶状体后囊下混浊和眼压升高。
六、急性视网膜坏死综合征
【概述】疱疹病毒感染（尚不完全清楚）引起的以视网膜坏死、视网膜动脉炎、玻璃体混浊和后期视网膜脱离为典型特征的疾病。
【临床表现】多隐匿发病，可出现眼红、眼痛或眶周疼痛
l视网膜坏死灶：黄白色、界清，早期周边部“拇指印”逐步融合，由周边向后极部推进
l视网膜血管炎：动脉、静脉均可受累，但以动脉炎为主，可伴有视网膜出血
l视网膜脱离：恢复期坏死区常形成多个视网膜裂孔（渔网状）
七、伪装综合征
【定义】一类能够引起葡萄膜炎表现而又非炎症性疾病的疾病，此类疾病往往呈进行性加重，对糖皮质激素无反应或不敏感
【常见伪装综合征】视网膜母细胞瘤、眼内-中枢神经系统淋巴瘤、葡萄膜黑色素瘤、恶性肿瘤眼内转移、孔源性视网膜脱离等
八、感染性葡萄膜炎
l结核、梅毒、真菌等所致感染性葡萄膜炎不断增加
l对于高危人群用糖皮质激素治疗效果不佳者应考虑到此类疾病
第十三章 玻璃体疾病
【生理作用】
1. 导光作用眼内屈光间质
2. 支撑视网膜作用
3. 减震作用黏弹性胶质
4. 血-玻璃体屏障又称视网膜玻璃体屏障，能阻止视网膜血管内的大分子进入玻璃体
5. 抑制多种细胞增生，维持玻璃体内环境稳定
一、玻璃体的年龄性改变
玻璃体液化（透明质酸逐渐耗竭溶解，胶原稳定性破坏，胶原网状结构塌陷，产生液化池，周围包绕胶原纤维）；玻璃体后脱离（液化池通过皮层裂孔进入玻璃体后腔，造成玻璃体和视网膜分离）；玻璃体劈裂；基底膜增厚
（一）玻璃体后脱离
临床表现
1. 症状：眼前漂浮物（飞蚊症）、闪电感；红色烟雾；视物遮挡；
2. 眼部检查：wiss环；伴色素颗粒，警惕视网膜裂孔/视网膜脱离
【治疗】无需特殊治疗，但应仔细（散瞳）检查眼底，以便早期发现视网膜裂孔或视网膜脱离，及时治疗
（二）飞蚊症
临床表现
眼前飘动黑影，可伴有闪光感
病因
玻璃体液化和后脱离为主，警惕视网膜裂孔
治疗
应散瞳仔细检查眼底，三面镜检查，对有危害视力的病变如视网膜裂孔等，对症治疗
（三）玻璃体变性
星状玻璃体变性
多50岁以上，多单眼，视力极少影响，玻璃体内出现脂质白色颗粒
闪辉性玻璃体液化
玻璃体或前房内黄白色、金黄或多色的胆固醇结晶，多见于外伤或手术后眼内出血
二、玻璃体充血
【病因】糖尿病性视网膜病变（最常见）、视网膜裂孔和脱离、眼外伤等
【临床表现】少量积血时表现为眼前飘动红色烟雾，眼底检查可见到视盘/部分视网膜;大量积血时视物发黑，整个眼底不能窥见;时间较长的玻璃体积血可变为白色混浊。
三、玻璃体手术
扁平部作3个切口（20G、23G、25G、27G...）
3通道：灌注、照明、玻切
玻璃体疾病除了年龄改变导致的病理状态，绝大部分来自于视网膜和脉络膜疾病。近年来，玻璃体手术迅速发展，目前已成为眼科常规治疗手段。
