本文转自：中国中医药报
枢转少阳，清降相火
黄芩加半夏生姜汤治30年口腔溃疡案
□ 黄洁春 广东省中医院 黄洁丽 广东省揭阳市人民医院
复发性口腔溃疡又称复发性阿弗他溃疡，是最常见的发生于口腔黏膜的疾病，呈周期性反复发作，可发生在口腔黏膜的任何部位，如唇、舌头、颊黏膜或齿龈等部位，溃疡局部有明显的灼热疼痛。主要表现为溃疡为单个或多个大小不等的圆形或椭圆形溃疡，表面覆盖灰白或黄色假膜，中央凹陷，边界清楚，周围黏膜红而微肿，溃疡局部灼痛明显，具有周期性、复发性，自限性的特征。目前具体的发病原因尚未完全明确，存在明显的个体差异。治疗以消炎、止痛、促进溃疡愈合等对症处理为主要原则。平时以均衡饮食、增强体质、调整情绪减轻局部症状，促进溃疡愈合，延长间隔周期。临床上大部分患者以缓解症状为主，此病容易复发，迁延多年，难以根治。
复发性口腔溃疡属于中医“口疮”“口糜”范畴，发病多因平素饮食不节、过食辛辣厚味、嗜好烟酒或情志内伤、劳倦过度而致病。一般辨证常分为外感时毒证、胃火炽盛证、脾肾阳虚证、脾胃虚弱证、阴虚火旺证、寒热错杂证。近期，笔者从开阖枢角度论治复发性口腔溃疡，疗效明显，疗效确切，随访多时未再发作。现将验案一则整理分享如下。
张某，60岁，男，2024年6月12日就诊。节气：芒种。运气特点：甲辰年，土运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，三之气，主气少阳相火，客气太阳寒水。体质特点：甲辰年，土运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉。主诉：反复口腔溃疡30余年，再发4天。患者平素长期偏食煎炸生冷食物，30余年前开始出现口腔溃疡，开始时患者未予重视，未系统治疗。后患者口腔溃疡反复发作，溃疡处灼热疼痛明显，患者自服口炎清颗粒及外用双料喉风散等，病情未见好转。后于多家医院门诊就诊，先后口服头孢克肟等抗感染治疗，口服牛黄解毒片、口炎清颗粒、六味地黄丸等清热解毒、养阴清热，外用双料喉风散、西瓜霜等消肿利咽、清热解毒，好转不明显，溃疡反复发作，呈周期性规律，缠绵难愈，常在进食煎炸辛辣食物后加重，病情严重时影响进食及作息。4天前患者口腔溃疡发作，经服用头孢克肟、牛黄解毒片等药物治疗后未见好转。患者为求进一步中医药治疗，遂来诊。
刻下：患者神清，精神疲倦，痛苦面容，午后口干口苦，饮水多，喜温饮，怕热，汗出，以头颈部为主，四肢发胀，双下肢沉重感，头晕沉，大便黏腻不爽，小便黄，睡眠可。舌淡，苔白腻，边见齿痕，脉细滑，右稍大。查体：口腔内可见数个大小不一溃疡，中央凹陷，周围有窄的红晕，表面覆有黄白色假膜，疼痛明显。
诊断：西医诊断为复发性阿弗他溃疡，中医诊断为口糜（少阳证）。
病机：少阳不枢，相火不降，阳明失阖，湿热内蕴。
治则：枢转少阳，清降相火。
方用黄芩加半夏生姜汤加减：黄芩30g，生姜20g，大枣20g，清半夏30g，白芍20g，炙甘草20g。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。
6月19日二诊：患者诉服药2剂后，口腔溃疡消失，午后口干口苦、饮水多、怕热、汗出、四肢发胀、双下肢沉重感减轻，头晕沉，腰痛，大便次数增多、通畅、不成形，小便黄，睡眠可。舌淡，苔白腻，边见齿痕，脉细滑，右稍大。查体：口腔溃疡已全部愈合。目前少阳相火不降病机未变化，体内湿热仍明显，可继续守方续进。治以枢转少阳，清降相火。方用黄芩加半夏生姜汤加减：黄芩30g，生姜20g，大枣20g，清半夏30g，白芍20g，炙甘草20g。7剂，煎服法同上。
6月26日三诊：患者口腔溃疡已痊愈，未再发作，晨起口干口苦，饮水多，喜温饮，怕热，汗出，四肢发胀进一步减轻，双下肢沉重感减轻，进食后疲倦，无头晕沉、腰痛，大便干结，如羊粪状，小便黄，睡眠可。舌淡，苔薄白腻，左后根部白腻，边见齿痕，脉细滑弦，双关弦滑。病机为少阳不枢，阳明失阖，里热成实。治以枢转少阳，阖降阳明，通腑泄热。方用大柴胡汤：柴胡30g，黄芩15g，生姜25g，大枣15g，白芍15g，大黄15g，枳壳20g，清半夏20g。7剂，煎服法同上。
患者服2剂药后口腔溃疡迎刃而解，继续巩固治疗，困扰患者30余年之久的苦疾最终治愈。
按 本案患者为60岁男性，因“反复口腔溃疡30余年，再发4天”来诊，病因为长期偏食煎炸生冷食物，加之南方之地偏于湿热，导致体内湿热长期停滞。甲辰年为土运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，三之气，主气少阳相火，客气太阳寒水。患者出生于甲辰年三之气，恰今年亦为甲辰年，可窥患者体质特点多痰湿，加之三之气少阳相火被太阳寒水所闭郁，寒包火之象明显，此与体内之痰湿结合而成为湿热。病机为湿热内盛，少阳枢机不利，相火不降。病位在少阳，涉太阴、阳明，病性以标实为急。
方用黄芩加半夏生姜汤枢转少阳，清利湿热。黄芩加半夏生姜汤见《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。” 以及《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》“干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之”。黄芩加半夏生姜汤由黄芩、白芍、生姜、大枣、半夏、炙甘草组成。通常主治痢疾或泄泻，身热不恶寒，腹痛口苦，干呕，咳而呕苦水者。
方中黄芩清降相火，解毒利湿。《神农本草经》载：“味苦，平。主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀火疡。”芍药敛降相火，以利小便。《神农本草经》对其描述为“芍药，味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。半夏燥湿化痰、促阳入阴，消咽喉肿痛。《神农本草经》载其“味辛，平。主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗”。大枣补益脾胃，安中解毒，调和百药。《神农本草经》载其“味甘，平，无毒。主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药”。炙甘草补益中土，调和诸药，解百毒。《神农本草经》载其“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒”。生姜辛温发散、温胃化饮。《神农本草经》载其“主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼，下利”。生姜、大枣、炙甘草共同顾护中土，防止攻伐太过，又可温运痰湿。
黄芩加半夏生姜汤中含生姜、半夏寓小半夏汤义，有温化痰饮、和胃降逆之功。含黄芩汤之义，有清热解毒、利水消肿之功。含小柴胡汤之义，因病势不在半表，偏于半里，故小柴胡汤去柴胡，同时加上酸敛阴柔、清降相火的芍药，该方不单可治少阳之热下迫阳明并伴有呕者，但凡符合湿热中阻、火热不降之病机均可考虑使用。服药后考虑邪热外透夹阳明湿热，处方调整为大柴胡汤以枢少阳、阖阳明。经过治疗，困扰患者多年之苦疾得以治愈。该案从少阳相火角度论治复发性口腔溃疡，疗效显著，值得深入探讨。
