蔡昊旻｜单孔胸腔镜彻底清创术治疗结核性脓胸合并胸壁结核38例分析

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【引用本文】蔡昊旻，毛锐，邓雨，等．单孔胸腔镜彻底清创术治疗结核性脓胸合并胸壁结核38例分析[J]．中华外科杂志，2023，61（8）：688-692．

单孔胸腔镜彻底清创术治疗结核性脓胸合并胸壁结核38例分析蔡昊旻　毛锐　周逸鸣｛同济大学附属上海市肺科医院胸外科｝邓雨｛重庆市公共卫生医疗救治中心胸外科｝dsfsdfsdf通信作者：周逸鸣，Email：zymany@163.com摘　　要

目的　探讨利用单孔胸腔镜彻底清创术治疗结核性脓胸合并胸壁结核的可行性和技术要点。

方法　回顾性分析2019年3月至2021年8月38例在同济大学附属上海市肺科医院胸外科接受单孔胸腔镜彻底清创术治疗脓胸合并胸壁结核患者的资料。男性23例，女性15例，年龄［M（IQR）］30（25）岁（范围：18~78岁）。所有患者全身麻醉下清理胸壁结核后经由肋间窦道扩大成单孔切口，以单孔脓胸纤维板剥脱的方法进行全纤维板剥脱术，胸膜腔内置入胸腔引流管引流，胸壁结核处置入SB管负压引流，不采用肌瓣填充及加压包扎。无漏气时先拔除胸腔引流管，2~7 d后复查CT无明显残腔则拔除SB管后继续抗结核治疗。门诊及电话随访至2022年10月。

结果　手术时间2.0（1.5）h（范围：1~5 h），术中出血量100（175）ml（范围：100~1 200 ml），术后最常见并发症为延长漏气，发生率为81.6%（31/38）。术后胸腔引流时间14（12）d（范围：2~31 d），术后SB管引流时间21（14）d（范围：4~40 d）。随访时间为25（11）个月（范围：13~42个月），所有患者切口均一期愈合，随访期间结核无复发。

结论　单孔胸腔镜彻底清创术治疗结核性脓胸合并胸壁结核是安全可行的，结合术后规范的抗结核治疗，远期恢复效果良好。

胸壁结核指胸壁软组织内结核分枝杆菌感染形成脓液和干酪病灶，主要表现为无痛无红肿的胸壁隆起［1,2］，多为胸膜腔结核感染灶外穿，局部淋巴结破溃及血行感染引起［3］，其中以胸膜腔外穿为主要原因。既往文献报道的胸壁结核外科治疗方式主要有开放引流术、传统的病灶清除术和彻底病灶清除术3种［1,2,3,4,5,6,7,8,9］。彻底病灶清除术除清除胸壁病灶外，再通过切除一根或多根肋骨后彻底暴露并清理其下的胸膜结核病灶，并游离肌皮瓣填塞残腔，固定缝合后加压包扎，同时进行持续引流，可最大程度减少复发。合并包裹性脓胸的胸壁结核一直是治疗的难点，一方面需分别建立切口清除胸壁冷脓肿和脓胸，切口间存在干扰，一方面胸壁结核手术时可能需要切除多根肋骨并加压包扎，并不利于脓胸术后恢复。随着近年来结核性脓胸微创技术的发展，Ⅲ期结核性脓胸进行单孔胸腔镜纤维板剥脱技术逐渐成熟［10,11,12］，我院近年来将单孔胸腔镜应用于治疗胸壁结核，通过单一切口完成胸壁结核彻底清创和结核性脓胸处理，避免多根肋骨切除的同时，免除肌瓣填充和加压包扎，现将其技术要点和治疗结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料本研究为回顾性病例系列研究。分析2019年3月至2021年8月于同济大学附属上海市肺科医院胸外科确诊结核性脓胸合并胸壁结核并接受单孔胸腔镜胸壁结核彻底清创术的连续病例资料，排除标准临床资料不完整或失访者。此期间共收治患者39例，因失访排除1例，共38例纳入最终分析。男性23例，女性15例，年龄30（25）岁（范围：18~78岁）。病灶位于左侧12例，右侧26例。16例合并不同程度皮损，其中3例在外院因脓胸接受过手术。术前病程5（10）个月（范围：1~48个月）。本组患者无耐药结核，术前予初治方案规范抗结核治疗时间2（2）个月（范围：1~14个月）。本研究经同济大学附属上海市肺科医院伦理委员会审批（批号：L20-357），患者及家属签署手术知情同意书。二、手术方法（一）适应证和禁忌证1.适应证：（1）结核性脓胸确诊且胸壁病灶经穿刺等明确诊断为结核分枝杆菌感染；（2）经过规范抗结核治疗胸壁病灶无好转；（3）结核性脓胸手术失败后造成的胸壁结核感染。2.禁忌证：（1）因各种原因不能进行正规抗结核治疗；（2）麻醉和手术禁忌。（二）手术操作（ 视频1 ）1.手术入路和胸壁冷脓肿清理：全身麻醉下双腔管插管，选取胸壁冷脓肿最隆起处表面处做长5~6 cm皮肤切口，如有皮损，则皮损周围行梭形切口，切除坏死皮肤。切开皮肤后，逐层切开皮下及肌层，进入病灶内部，用拉钩拉起一侧冷脓肿壁，形成帐篷样操作空间，腔镜进入其内探查。清理冷脓肿内坏死干酪灶及脓胸分泌物，并取样送检，进行病原体培养和药敏试验。以刮匙刮除冷脓肿壁坏死组织，完全清理完毕，探查冷脓肿底部肋间，寻找肋间肌内窦道（ 图1 ）。清理并扩大窦道，探查窦道上下肋骨是否有严重侵蚀，以及肋间隙是否合并严重狭窄；如肋骨虫蚀样改变明显则节段切除受侵肋骨，如肋间隙严重狭窄则切除窦道下方5~6 cm节段肋骨，注意保护肋骨下方肋间神经及肋间血管。图1　单孔胸腔镜下治疗结核性脓胸合并胸壁结核的图像：于清除后的胸壁冷脓肿底部寻找肋间肌内窦道（箭头示窦道）2.胸膜腔内病灶处理：分离切口下病灶形成纤维板与壁层胸膜的间隙，沿切口向下钝性分离，而后以手指逐步向四周扩大分离，获得病灶与胸壁之间的空间。置入切口保护套充分暴露。行单孔胸腔镜下纤维板剥脱，并脓腔开窗。进入脓腔后，清理脓腔所有内容物。切开脏层纤维板，寻找纤维板与脏层胸膜之间的间隙，利用加长的特制骨膜剥离子（专利号：ZL 2019 2 0477180.0，备案号：苏镇设备20170130号），游离脏层胸膜。游离完毕，电凝切割配合钝性分离壁层纤维板，逐步去除壁层纤维板直至肺表面纤维板反折处，电凝切割此处纤维板，使其与肺组织分离。最后完成胸膜腔内所有纤维板的游离。3.引流：胸壁冷脓肿腔内病灶盘曲放置SB排液管（国械注进20162141620）负压引流，胸腔内置入1~2根28号引流管引流，术后SB管处于低负压模式，胸腔引流管拔除后，加大SB引流管至大负压模式。4. 缝合：胸膜腔内引流管自切口引出，SB管自切口旁做切口引出。所有患者胸壁冷脓肿腔内不做额外肌瓣填塞，皮肤切口一期缝合；术前无皮损的年轻患者采用皮内缝合，其余患者采用抗菌缝线间断缝合。敷料常规覆盖切口，不做加压包扎。（三）术后随访和治疗患者可带管出院。根据欧洲胸外科医师协会标准，漏气>5 d为延长漏气。胸膜腔引流液清亮且<100 ml/d，无漏气，复查CT肺复张良好，可先拔出胸膜腔引流管，拔除胸腔引流管后1周左右，SB管引流<10 ml/d，且引流液清，则拔除SB引流管。后门诊随访CT。结核科根据药敏试验结果制定方案并进行抗结核治疗，治疗期间每月进行随访，了解患者肝肾功能，按需调整药物，直至停药。随访截至2022年10月。三、统计学方法采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行描述。定量资料以M（IQR）表示，分类资料以频数和百分比表示。

结果

38例患者全部于单孔胸腔镜下完成手术。15例患者（39%）切除一节段肋骨，占全部患者的39.5%（15/38）；其中2例因肋骨受侵严重，13例因肋间隙严重狭窄。手术时间2.0（1.5）h（范围：1~5 h），术中出血量100（175）ml（范围：100~1 200 ml），术后无重大并发症，最常见并发症为延长漏气，发生率为81.6%（31/38）。术后胸腔引流时间14（12）d（范围：2~31 d），SB管引流时间21（14）d（范围：4~40 d）。随访时间为25（11）个月（范围：13~42个月），所有患者切口一期愈合，至随访结束胸膜腔内外病灶均未复发。典型病例影像学图像见 图2 。图2　单孔胸腔镜彻底清创术治疗结核性脓胸合并胸壁结核患者（男性，50岁，左侧脓胸合并左胸壁结核）手术前后CT轴位图像：术前CT检查图像，可见左脓胸伴钙化（2A），胸壁结核病灶形成（2B）；术后2周CT复查图像，可见胸腔内引流管（2C）及胸壁内SB管（2D）；术后2个月CT复查图像，可见脓胸（2E）及胸壁结核（2F）完全吸收

讨论

胸壁结核治疗失败往往源于未彻底清理胸腔内病灶。既往文献报道，通过大范围的清创，争取彻底清除胸腔内外病灶，以实现较低的复发率［6,8］。本研究为单臂研究，所有患者经过至少1年的随访，切口均一期愈合，无切口感染，无复发，结果优于既往同类报道［1,3,4,5,6,7,8,9］。这一治疗效果的提升主要源于以下几方面。一、更好地显露胸壁病灶现有的胸壁结核清除主要在开放手术直视下操作。由于胸壁结核的特点，往往需要做较大切口才能彻底暴露病灶基底面。依靠胸腔镜的视野放大作用，配合器械牵拉，可将胸腔镜镜头置入胸壁结核内部探查，即使采用较小的切口也能清晰显露感染情况并进行清除，通过调整牵拉角度和位置可以做到尽可能不遗漏病灶。二、减少肋骨切除量的同时更彻底地清除脓胸以往胸壁结核的清理往往需要切除肋骨以暴露胸膜病灶，对于合并结核性脓胸的患者，胸壁结核的切口可能无法兼顾脓胸剥脱。本组患者中仅39.5%的患者需要节段切除长5cm的肋骨，对于肋间隙相对正常及无明显受侵的肋骨则予以保留，肋骨切除量较传统术式明显减少。当窦道扩大为切口后，整个手术即转化为单孔胸腔镜纤维板剥脱术，单孔胸腔镜的优势在于利用加长器械，即使切口位于脓腔的边缘依然可以进行完整彻底的剥脱，最大可能清理脓液和纤维板。三、避免肌瓣填塞和加压包扎传统术式切除多根肋骨后往往造成胸壁局部残腔，多采用肌瓣填塞联合加压包扎以消灭残腔。肌瓣的游离和填充本身就是对健康组织的破坏，加压包扎虽能消灭残腔，但会影响加压区域全层组织的血运。加压包扎易因为患者体力活动而发生移位，需定时换药以纠正加压位置。天气炎热时，严密的加压包扎会降低患者舒适度，影响依从性。我们采用的手术方式尽量保留了肋骨，即使单根节段切除肋骨，对胸壁组织造成的缺损亦有限，肌瓣填充的必要性下降。因此，我们采用价格相对低廉的SB管引流系统，盘曲放置在胸壁内进行充分引流。SB引流系统可产生最大为－150 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的负压，利用加大负压吸引使残腔贴合密闭的同时，保持残腔周围组织、皮肤及皮下组织的血运。采用SB管后，切口仅需常规敷料覆盖，患者的舒适度得到提高，后续换药等工作量和难度亦较加压包扎明显下降。本研究在较为成熟的单孔胸腔镜行纤维板剥脱术基础上，将既往可能需要多切口的结核性脓胸合并胸壁结核的手术通过单一小切口完成，且利用胸腔镜优势更彻底地清理胸腔内外病灶，通过较少的肋骨切除量及SB引流系统的使用，避免了肌瓣填充，对于局部解剖的破坏更小，在获得更好治疗效果的基础上进一步减少了创伤。对于患者而言，这一技术不仅可以减少身体创伤，同时较小的单一切口也会降低患者对手术的恐惧，提高依从性，通过及时干预避免感染进一步加重。但这一技术适用性有限，需要术者掌握较为成熟的单孔胸腔镜纤维板剥脱能力。同时患者数量相对较少，且无耐药结核患者，后续需要验证该技术在更广泛患者群体中的应用效果。

参考文献

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题图  via  吴健《莫高窟全景》

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