房间隔缺损修补术

作者：147小编来源：网络时间：2024-10-17 07:31:55

跟李叶阔博士后一起学习心脏超声——本期介绍房间隔缺损修补术

房间隔缺损修补术01
概述

房间隔缺损修补手术是根治ASD传统手术，包括开胸手术与胸腔镜手术两种方式。其中，开胸手术包括胸部正中开胸和右侧腋下小切口。胸腔镜手术包括右心房和左心房两种路径。

图1 左图为经胸正中开胸；中图为经右腋下小切口；右图为胸腔镜。图片来源于网络。

02
房缺修补术之开胸手术

1. 经胸部正中开胸

患者取仰卧位，气管插管、静吸复合全麻，胸部正中开胸，全身肝素化，常规建立体外循环，根据具体情况，心脏停跳/不停跳状态下，纵行切开右心房壁，充分暴露房缺口，采用自体心包或牛心包对ASD进行修补，心脏停跳者需心脏复跳重建体内循环。心脏超声心动图判断是否存在残余分流或残余分流量情况。术后心包及纵膈留置引流管接引流瓶，胸骨钢丝固定，术毕呼吸机辅助呼吸返监护室。

优点：经典的传统手术路径，术区显露好操作简便。

缺点：需锯开胸骨，破坏了患者胸廓的连续性和完整性，损伤骨性支架，创伤大，术中出血量较大，术后引流液多，术后有发生纵膈感染或胸骨不良愈合的风险高，易导致胸廓畸形，胸骨正中伤疤影响美观。

图2 经胸部正中开胸ASD修补术：左图为术前缺口情况；右图为自体心包修补后。

2.经右腋下小切口

患者左侧卧位，右侧肩背部抬高约70°，右上肢屈曲固定于麻醉架上，腋中线第3肋间切开皮肤，儿童约3cm，成人约6cm。于第四肋间隙进胸，小潮气量使右肺轻微塌陷，沿右膈神经前约2cm 纵行切开心包。全身肝素化，提吊心包暴露手术视野，建立体外循环，根据具体情况，心脏停跳/不停跳状态下，纵行切开右房，暴露房缺口，进行缺口修补术，心脏停跳者需心脏复跳重建体内循环。心脏超声心动图判断是否存在残余分流或残余分流量情况。术毕于右侧腋中线第7肋间处放置引流管接引流瓶，呼吸机辅助呼吸返监护室。

优点：与胸部正中开胸相比，总输血量少、呼吸机辅助通气时间短、监护室时间短、住院时间短、并发症发生率低。手术切口小降低组织创伤、出血量相对少，术后恢复快，切口位于腋下隐蔽，切口瘢痕小，具有较好的美观效果。

缺点：术野没有正中开胸好，路径较长，建立体外循环难度较大。

昂03
房缺修补术之胸腔镜手术

患者仰卧位，右侧胸背部垫高约30°,于右侧腹股沟做长约3cm斜行切口，游离暴露股动脉、股静脉，荷包缝合，经股动脉插入供血管，经股静脉插入双极引流管至上腔静脉。建立体外循环，单肺通气，右肺塌陷。于右侧胸壁腋前线后第4肋间乳房后缘做长约4cm小切口，作主操作孔进胸，置入切口保护套后应用小撑开器撑开肋间。

第 1 孔：右腋前线经第2肋间做长约 1cm切口，置入电视胸腔镜导鞘及胸腔镜；

第2孔：右胸骨旁线第4肋间做长约 0.3cm切口，置入左心房牵拉器

第3孔：右腋中线第6肋间做长约0.5cm切口，置入左心引流管。

经导鞘侧孔持续充入CO2，切开心包并牵引悬吊。根据具体情况，心脏停跳/不停跳下行 ASD 修补，修补后心脏停跳者需心脏复跳重建体内循环。心脏超声心动图判断是否存在残余分流或残余分流量情况。

1.经右心房路径

经典的胸腔镜辅助下经右心房路径 ASD 修补术采用股动脉、股静脉，颈内静脉插管建立体外循环，行上腔静脉、下腔静脉阻断，然后经右心房切口根据具体情况，在心脏停跳/不停跳下行 ASD 修补，修补后心脏停跳者需心脏复跳重建体内循环。

缺点：（1）ASD 下缘离下腔静脉较近时，如果阻断下腔静脉，将会导致组织皱缩缺损下缘显露困难，可能会将下腔静脉瓣误认作缺损的下缘，缝合补片时存在将下腔静脉隔入左心房的可能性；（2）ASD 上缘离上腔静脉较近时，阻断修补时也存在显露不佳，容易产生并发症的可能；（3）部分患者可合并二尖瓣关闭不全需要同期干预，而经右心房处理二尖瓣亦有困难。

2.经左心房路径

优点：（1）建立体外循环不须行颈内静脉插管；（2）上腔静脉、下腔静脉无需套带阻断；（3）经房间沟切口进入左心房，显露房间隔，可取得比右心房更好安全的解剖显露，便于探查和处理异位的肺静脉；（4）患者如需要同期处理二尖瓣，路径则更加直接。