孙境｜二叶主动脉瓣关闭不全修复手术的早中期临床结果

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【引用本文】孙境，张帅，康文英，等．二叶主动脉瓣关闭不全修复手术的早中期临床结果[J]．中华外科杂志，2024，62（5）：393-399．

二叶主动脉瓣关闭不全修复手术的早中期临床结果孙境　张帅　畅怡　赵栋　郭宏伟　钱向阳　郑哲｛中国医学科学院　北京协和医学院　国家心血管病中心　阜外医院心血管外科｝康文英｛中国医学科学院　北京协和医学院　国家心血管病中心　阜外医院麻醉科｝dsfsdfsdf通信作者：郑哲，Email：zhengzhe@fuwai.com摘　　要

目的　探讨主动脉瓣修复手术在二叶主动脉瓣关闭不全中应用的早中期临床结果。

方法　本研究为回顾性队列研究。回顾性分析2017年1月至2023年6月在中国医学科学院阜外医院心血管外科接受主动脉瓣修复手术的124例二叶主动脉瓣关闭不全患者的临床资料。男性117例，女性7例，年龄（38.1±12.7）岁（范围：14~65岁），根据主动脉窦部是否置换，手术方式分为保留主动脉瓣的根部替换术（主动脉根部再植术、重塑术、改良重塑术）和单纯主动脉瓣修复手术（主动脉瓣环环缩、单纯主动脉瓣叶修复）。收集患者的围手术期与随访资料。采用Kaplan-Meier法绘制生存率、免于主动脉瓣中大量关闭不全复发率及免于二次手术率曲线，组间比较采用Log-rank检验。

结果　主动脉根部再植术47例，主动脉根部重塑术8例，改良重塑术8例，主动脉瓣环环缩48例（成形环环缩22例，CV-0缝线环缩26例），单纯瓣叶修复13例。瓣叶折叠是最常用的瓣叶修复技术，103例患者使用。心肺转流时间为（133.7±56.9）min（范围：48~461 min），主动脉阻断时间为（103.8±47.8）min（范围：25~306 min），无手术死亡。所有患者获得随访，累积随访时间为340.3人年，随访时间［M（IQR）］34.0（25.5）个月（3~76个月），5年总体生存率为98.4%，5年免于中大量关闭不全率为93.4%，5年免于主动脉瓣二次手术率为95.6%。亚组分析结果显示，主动脉瓣环环缩患者免于主动脉瓣中大量关闭不全复发率优于瓣环未环缩患者（P=0.033）。

结论　主动脉瓣修复手术用于二叶主动脉瓣关闭不全患者的早中期结果良好。主动脉瓣环环缩可降低二叶主动脉瓣修复患者主动脉瓣关闭不全复发的风险。

主动脉瓣修复手术治疗主动脉瓣关闭不全可以避免瓣膜置换带来的人工瓣膜衰败及华法林抗凝相关并发症等问题，患者远期生存率及生存质量高。主动脉根部重塑术和主动脉根部再植术治疗主动脉根部瘤，避免了Bentall手术，既切除了动脉瘤又保留了自体主动脉瓣。随着主动脉根部重塑术和再植术的远期效果得到验证，对主动脉瓣关闭不全机制和主动脉根部解剖的认识加深［1］，主动脉瓣修复手术越来越多地用于主动脉瓣大量关闭不全的治疗，且远期效果良好［2］。二叶主动脉瓣（bicuspid aortic valve，BAV）是常见的先天性心脏病，20%~47%的BAV患者可表现为主动脉瓣关闭不全［3］。2020年美国心脏协会和2021年欧洲心脏病协会颁布的瓣膜病管理指南中，均推荐对此类患者行主动脉瓣置换手术；同时也指出，主动脉瓣扩张导致的主动脉瓣关闭不全，如BAV瓣叶无明显增厚、变形、钙化，可考虑主动脉瓣修复手术，为Ⅱb类推荐［4, 5］。我们自2017年开始实施前瞻性主动脉瓣修复队列研究，探索主动脉瓣修复技术治疗BAV合并主动脉瓣关闭不全的效果，现将早中期结果总结报告如下。

资料与方法

一、研究对象本研究为回顾性队列研究。从本团队2017年1月开始开展的主动脉瓣综合修复策略治疗主动脉瓣关闭不全和（或）根部瘤疾病的前瞻性队列中，选取二叶主动脉瓣患者进行回顾性分析。纳入标准：（1）年龄14~70岁；（3）主动脉瓣3级及以上关闭不全，主动脉窦部直径不限；（3）主动脉根部瘤，无论主动脉瓣关闭不全程度；（4）同意参加临床研究，自愿签署知情同意书，同意术后每年进行超声及电话随访。排除标准：（1）二次心脏手术；（2）射血分数<40%；（3）主动脉瓣单叶或四叶畸形。主动脉瓣关闭不全量的评价采用美国超声心动图协会标准，根据关闭不全量从少到多分为1~4级［6］。截至2023年6月，共入组患者390例，其中BAV 124例。选取124例BAV患者，分析围手术期资料和随访资料，探索主动脉瓣修复手术在二叶主动脉瓣关闭不全中应用的早中期临床结果。本研究获得我院伦理委员会批准（批号：2020-1282），符合赫尔辛基宣言的要求。124例BAV患者中，男性117例，女性7例；年龄（38.1±12.7）岁（范围：14~65岁），身高（175.7±6.6）cm（范围：160~198 cm），体重（78.0±13.1）kg（范围：46~115 kg）。合并高血压35例，高脂血症19例，吸烟史42例。血肌酐（83.9±18.0）μmol/L（范围：43.4~123.4 μmol/L）。纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ级16例。合并马方综合征8例，急性A型主动脉夹层2例，主动脉窦部直径中度及以上扩张（直径>45 mm）63例。术前超声心动图显示左心室扩张明显，舒张末期内径（60.4±8.7）mm（范围：42~88 mm）；主动脉瓣环扩张，直径（27.5±3.0）mm（范围：21~36 mm），主动脉瓣3级及以上关闭不全占74.2%（92/124）。二、手术方法所有患者采用全身麻醉，仰卧位，升主动脉/股动脉插动脉管，右心房/上下腔静脉插静脉管，建立心肺转流，右上肺静脉置入左心引流。（一）保留主动脉瓣的根部替换术1.主动脉根部再植术47例（图1A）：用于窦部直径>45 mm且瓣环扩张的患者。将主动脉根部游离至基底环水平，纽扣状分离左右冠状动脉，距主动脉瓣环上方约5 mm处切除扩张的主动脉窦壁，在基底环水平自主动脉内侧至外侧2-0带垫片编织线间断缝合，根据瓣环大小决定缝合数量，一般为6~12针。选择大小适宜的直血管或带窦血管，应用预置的编织线将人工血管固定在主动脉根部。应用5-0不可吸收线将主动脉瓣交界悬吊于人工血管上，再用5-0不可吸收线连续缝合人工血管及残余主动脉窦壁，注水试验或灌注试验满意后，吻合左右冠状动脉。图1　二叶主动脉瓣修复术中照片：1A示主动脉根部再植术（采用直血管自基底环水平将主动脉根部完全包裹，图为窦壁缝合完成状态）；1B示主动脉根部重塑术（人工血管修剪成大小相等的两个舌头状，图为非融合窦的连续缝合状态）；1C示主动脉根部改良重塑术（基底环固定采用相同大小的人工血管，图为人工血管成形环植入状态）；1D示成形环环缩（采用Duran成形环，图为成形环植入状态）；1E示缝线环缩（采用CV-0缝线环缩，图为缝线环缩基底环右心室流出道部分）；1F示瓣叶折叠（采用6-0不可吸收线折叠游离缘使融合瓣与非融合瓣等长，图为左右融合瓣折叠状态）2.主动脉根部重塑术8例（图1B）：用于窦部直径>45 mm但无瓣环扩张的患者。游离主动脉根部，纽扣状分离左右冠状动脉，距主动脉瓣环上方约5 mm处切除扩张的主动脉窦壁，剩余窦壁留作缝合缘。根据主动脉瓣环直径及交界角度等综合判断选择直径适宜的人工血管，一端修剪为舌头状，应用5-0不可吸收线连续缝合人工血管及主动脉窦壁，自体端尽量缝合于主动脉瓣附着缘，为避免出血，可缝合两层，最后吻合左右冠状动脉。3.改良主动脉根部重塑术8例（图1C）：用于窦部直径>45 mm且瓣环扩张的患者，重塑技术操作同上述，瓣环环缩操作同下述。（二）单纯主动脉瓣修复术1.瓣环环缩48例：包括成形环环缩与缝线环缩。（1）成形环环缩22例（图1D），需要将主动脉根部解剖至基底环水平，左右冠状动脉下方解剖充分，在基底环水平自主动脉内侧至外侧间断缝合2-0带垫片编织线，根据瓣环的大小决定缝合线数量，一般为6~12针。由于目前国内无商品化主动脉瓣成形环，本研究中采用的成形环包括自制的人工血管成形带、二尖瓣位的成形带等，将成形环与预置的编织线间断缝合并打结，起到环缩主动脉瓣基底环的作用。（2）缝线环缩26例（图1E），采用CV-0缝线［7］，主动脉根部无须解剖至基底环水平，但须保证缝线缝合时达到基底环水平，自无冠状窦中点位置起针，沿逆时针方向缝合，不穿透左心室流出道，使CV-0缝线在基底环水平包绕主动脉根部，打结时在主动脉瓣环内塞入大小适宜的探条。2.瓣叶修复：包括瓣叶折叠（图1F）、瓣叶削薄去钙化、楔形切除、心包补片、游离缘悬吊、交界下缝合等方法，以增加瓣叶的柔软性及活动度，恢复主动脉瓣叶各部分之间的协调比例，保证瓣叶关闭后达到满意的有效高度和对合高度。瓣叶修复多与其他手术方法结合进行，并综合采用各种技术；13例患者行单纯瓣叶修复。三、随访方法采用门诊及电话方式进行随访，由专职随访人员在术后3个月、6个月、1年及此后每年规律随访。建议患者尽量至我院完成超声心动图复查，无法到我院复查者，至当地三甲医院的超声科完成复查，超声检查结果传给随访人员，由课题组超声医师进行质控并记录。随访截至2023年9月30日。四、统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。分类资料以频数和百分比表示。符合正态分布的定量资料以x¯±s表示，手术前后的比较采用配对t检验；非正态分布的定量资料以M（IQR）表示。采用Kaplan-Meier法绘制生存率、免于主动脉瓣中大量关闭不全复发率及免于二次手术率曲线，组间比较采用Log-rank检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、围手术期结果根据术中直视探查进行BAV分型，其中Sivers分型0型中的前后型13例，左右型4例，1型中的左右融合型101例，右无融合型6例，左无融合型0例。交界角度分型A型（160~180°）62例，B型（140~<160°）38例，C型（120~<140°）24例；选择修复的患者以A型为主，占比50.0%（62/124），C型患者仅占19.4%（24/124），且多为早期病例。本组患者行主动脉根部再植术47例，重塑术8例，改良重塑术8例，主动脉瓣环环缩48例（成形环环缩22例，CV-0缝线环缩26例），单纯瓣叶修复13例。110例患者进行了瓣叶修复，其中瓣叶折叠103例（包括融合瓣与非融合瓣），瓣叶楔形切除13例，瓣叶削薄去钙化23例，心包补片8例，游离缘悬吊2例，交界下缝合1例。心肺转流时间为（133.7±56.9）min（范围：48~461 min），主动脉阻断时间为（103.8±47.8）min（范围：25~306 min），术后机械通气时间为11.0（6.3）h（范围：0~86.3 h），术后中位ICU停留时间48（72）h（范围：24~312 h），红细胞用量0（0）单位（范围：0~14单位），血浆用量0（400）ml（范围：0~1 200 ml），血小板用量为10（10）单位（范围：0~70单位；1单位从200 ml全血中提取）。本组患者无脑血管意外发生。2例患者行二次开胸止血，为吻合口出血，予再次缝合后好转。1例术后出现右冠状动脉缺血表现，行主动脉内球囊反搏支持后顺利撤除。1例行床旁血液滤过治疗，术前患者肾功能正常，考虑心肺转流后急性肾损伤，出院前肾功能恢复。所有患者顺利出院。术中经食管超声心动图无2级及以上关闭不全，出院前超声复查左心室舒张末期内径、主动脉瓣环、主动脉窦及升主动脉均较术前明显缩小，瓣环环缩后主动脉瓣的峰值压差未增加，出现2级关闭不全3例，无3级及以上关闭不全，术后射血分数较术前降低（表1）。表1　124例二叶主动脉瓣关闭不全修复超声心动图主要指标手术前后比较（x¯±s）二、随访结果124例患者均获得随访，累积随访时间为340.3人年，随访时间34.0（25.5）个月（范围：3~76个月）。1例接受主动脉根部重塑术的患者术后3个月复查发现主动脉瓣中大量关闭不全，左心室舒张末内径进行性增大，建议患者二次手术，患者拒绝手术，术后34个月于家中猝死。5年总体生存率为98.4%。6例患者术后发生中大量及以上关闭不全，其中单纯瓣叶修复2例，重塑术1例，成形环环缩3例；2例为术后1年内，3例为术后2年内，1例为术后3年内发生。5年免于主动脉瓣中大量关闭不全复发率为93.4%。3例接受二次主动脉瓣置换，其中单纯主动脉瓣修复2例，成形环环缩1例；5年免于主动脉瓣二次手术率为95.6%。根据瓣环是否环缩进行分析，瓣环环缩组（21例）术后主动脉瓣中大量关闭不全复发率高于瓣环未环缩组（103例），差异有统计学意义（P=0.033）（图2），两组二次手术率差异无统计学意义。图2　是否接受瓣环环缩患者免于主动脉瓣中大量关闭不全复发曲线

讨论

我们通过前瞻性队列研究，根据严格的纳入和排除标准入组BAV修复患者，进行规范的术后随访，发现主动脉瓣修复手术应用于BAV关闭不全患者的早中期结果良好，具有很好的耐久性。主动脉瓣环环缩可以降低BAV修复患者主动脉瓣关闭不全复发的风险。一、BAV的窦部修复BAV合并主动脉瓣关闭不全的患者多为瓣叶脱垂，或可同时合并窦部扩张。主动脉窦部扩张到何种程度，须与BAV修复同期干预，国际学界尚存争议。本研究中，我们参考目前的瓣膜病管理指南将干预界值设定为45 mm［4］，即主动脉窦部直径>45 mm就进行人工血管置换；并根据主动脉瓣环直径选择主动脉根部重塑或再植术。法国Lansac教授亦采用上述界值［8］。而Schäfers教授更为积极，选择的BAV患者主动脉干预的界值为43 mm，三叶瓣为45 mm［9］。也有部分学者采取更为激进的BAV主动脉干预界值［10］。BAV患者窦部修复采用何种策略，与不同心脏中心自身的技术水平和临床经验有关，各种策略的效果优劣，仍需远期随访结果提供支持。二、BAV的瓣环修复BAV关闭不全患者往往存在主动脉瓣环扩张。目前主动脉瓣环扩张无明确定义，既往基于健康人的研究结果显示，主动脉瓣环直径为（24.2±1.8）mm［11］；国际上多数中心将瓣环直径>25 mm视为扩大。本研究早期部分病例因瓣环扩张不明显未行瓣环环缩，术后早中期主动脉瓣关闭不全复发率明显高于瓣环环缩患者。主动脉瓣环环缩的手术方式较多；内环环缩主要采用美国的Rankin环［12］，在美国以外国家和地区应用较少；外环环缩多采用成形环环缩与CV-0缝线环缩，均有效果良好的临床应用报道［13, 14］，但尚无两种方法的临床比较研究。Benhassen等［15］在猪的动物试验发现，成形环环缩更符合主动脉瓣的生理学特征，效果优于CV-0缝线环缩。本研究中两种外环环缩方法均有应用，成形环环缩时原位游离冠状动脉，如基底环解剖不充分，可能导致基底环环缩不到位，关闭不全易复发。CV-0缝线环缩于基底环外缝合以环缩瓣环，基底环解剖不需要完全到位，即使冠状动脉处于原位，CV-0缝线也可充分环缩基底环。三、BAV的瓣叶修复瓣叶修复是BAV修复的难点，修复前需要仔细评估瓣叶形态、融合类型、交界角度、瓣叶质量等。Schäfers等［16］在2006年报告了他们专门为量化评价主动脉瓣叶而设计的手术器械。瓣叶折叠是最常用也是最有效的瓣叶修复技术［17］，通过缝合瓣叶游离缘，提高瓣叶的有效高度，增加瓣叶的对合面积。本研究中瓣叶折叠是最常用的瓣叶修复技术，占瓣叶修复技术的93.6%。瓣叶折叠的位置以瓣叶中央为主，由于瓣叶脱垂往往是对称性的，中央折叠受力最小，不易发生折叠处撕脱。其他的瓣叶修复技术包括瓣叶削薄去钙化、楔形切除、心包补片、游离缘悬吊、交界下缝合等，瓣叶质量差的患者往往需应用这些技术，修复后远期结果可能较差；本组患者较少应用。BAV的交界角度分型是指导BAV修复的重要分型系统［13，18］。A型患者的主动脉窦及瓣叶对称，融合嵴长，术后关闭不全复发风险较低。C型患者的主动脉瓣叶类似于三叶患者，融合嵴较短，修复时技术复杂，可能需要联合应用多项技术，术后关闭不全复发风险较高。为了保证修复效果，本研究中C型患者仅占19.4%，且多为早期病例。BAV瓣膜修复时是否需要调整交界角度至180°，还是保持原来的交界角度，目前存在争议。一些研究者认为需要通过主动脉窦折叠、窦管交界旋转或重塑术等尽量修复交界角度，以增加BAV瓣膜修复后的耐久性［19］。另一些研究者认为保持原有的瓣叶角度，也可以获得良好的中期随访结果［20］。四、主动脉瓣修复的耐久性主动脉瓣修复手术在三叶主动脉瓣患者中的应用较为成熟，其远期生存率接近正常人群，免于再手术率与主动脉瓣置换无明显差异［21］。但其在BAV患者中的应用仍存在很大的争议，争议焦点集中在修复效果的耐久性。本研究结果显示，主动脉瓣修复手术在BAV关闭不全的患者中应用的早中期结果良好，有一定的耐久性，主动脉瓣环环缩可以降低BAV修复患者主动脉瓣关闭不全复发的风险。后续我们会继续对入组患者进行规范的定期随访，以获取长期效果的证据。既往研究结果已证实，BAV主动脉修复在远期生存率方面有一定的潜力［22, 23］，随着对BAV关闭不全机制认识的深入及手术技术的创新，其修复术后的耐久性有望进一步提高。五、局限性本研究仅纳入BAV瓣膜修复的患者，研究结果不能说明BAV瓣膜修复优于瓣膜置换，未来需要进行此类的随机对照研究或队列研究。本研究随访时间较短，研究结果仅能说明主动脉瓣修复在BAV中应用的早中期结果，不能说明远期结果，未来需要更长时间的随访研究。本研究中仅纳入经过严格术前评估，可能修复成功的BAV瓣膜关闭不全患者，结论的使用范围有限，其他的BAV关闭不全患者能否进行瓣膜修复，取决于自身瓣膜条件、手术方式及术者经验。

参考文献

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题图  via  田莉《扇子系列》

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