首先，我们一起来回顾一下这份病例！
患者，女性，37岁，发现左乳肿物多年，近期快速增大来院就诊。
查体：左乳上象限为巨大椭圆形包块占据，表面尚光滑，边界清，质地坚韧，移动度可，局部皮肤无异常，乳头无内陷。
超声所见：左乳可见2-3个中低回声，大者位于上象限，大小约8.1×7.0×3.7cm，外形近椭圆形，边界清，包膜尚完整，内部回声欠均匀，内可见条带状高回声分隔，内未见明显强回声钙化灶。周围乳腺组织受压移位。CDFI：中低回声内可见少量血流信号。
超声提示：左乳实性占位性病变，BI-RADS：4a级，考虑叶状肿瘤？
图1：左乳上象限可见中低回声肿物，大小约8.1x7.0x3.7cm，外形尚规则，边界清，内部回声欠均匀，内可见条带状高回声。
图2：CDFI：中低回声内可见少量血流信号。
图3：左乳其他部位另可见1-2个类似的中低回声结节。
随后，腺体外科给予手术处理，术后病理回报如下：
（左乳腺）叶状肿瘤，考虑为良性-交界性
果然是乳腺叶状肿瘤！让我们一起来了解一下它吧！
乳腺叶状肿瘤
Phyllode Tumor of the Breast
PTB
一、乳腺叶状肿瘤是良性的？还是恶性的？
1）乳腺叶状肿瘤是一种双相分化肿瘤，即共存两种肿瘤细胞：①异常丰富的间质细胞以及②夹杂其中的良性腺上皮细胞，这是乳腺叶状肿瘤特征之一。其中，良性腺上皮细胞是乳腺叶状肿瘤与乳腺纤维腺瘤在镜下的共同点，而异常丰富的间质细胞则是两者在镜下的主要区别。
2）乳腺叶状肿瘤最早于1938年由Johannes Müller提出，当时命名为乳腺叶状囊肉瘤，但Müller认为该肿瘤单纯是良性的。随着人们对乳腺叶状肿瘤认识和理解的深入，经过多次更新，2003版WHO把乳腺叶状肿瘤按肿瘤间质细胞密度、细胞异型性、核分裂情况、周边浸润情况分为三类：良性、交界性以及恶性。
这也是为何病理报告中，病理医生会提示“叶状肿瘤，考虑良性”的原因！
二、乳腺叶状肿瘤有何临床特点？
1）乳腺叶状肿瘤少见，在西方仅占乳腺原发肿瘤的0.3-1.0%，占乳腺纤维上皮性肿瘤的2.5%，平均发病年龄40-50岁；而在亚洲，平均发病年龄较年轻，25-30岁。
2）相比之下，乳腺幼年性纤维腺瘤（巨纤维腺瘤）多见于20岁以下女性，而乳腺非特殊型浸润性导管癌多见于育龄期女性，40岁以上者多见；三者在发病年龄上多少有所区别，但这并不表示可以通过年龄来划分这三种肿瘤。
3）乳腺叶状肿瘤单发多见，大多体积较大，平均直径4-5cm，体积巨大者往往更倾向恶性；大多形态规则，平行生长，边界清楚，部分恶性者可呈分叶状，边界不清。
4）乳腺叶状肿瘤一般病程长，生长缓慢，患者往往因自觉肿物近期增大较明显而就诊，偶伴疼痛，体格检查一般边界清，活动性好，大多无乳头溢液。
三、乳腺叶状肿瘤的有何超声表现？与其病理表现有何关系？
1）在病理上，乳腺叶状肿瘤无真性包膜，膨胀性生长（一般纵横比＜乳腺纤维腺瘤），挤压周围组织，在超声上所见类似于包膜的结构为肿瘤压迫、推挤周边组织所形成；
2）乳腺叶状肿瘤膨胀的瘤体不断推挤其浅方软组织，使之变薄，以致出现肤色改变，但是几乎不侵犯皮肤，不会形成类似非特殊型浸润性导管癌的橘皮症；
3）乳腺叶状肿瘤的膨胀性生长，也可使瘤体内的静脉回流受阻，形成瘤体内静脉曲张，这在超声上也时常可发现；
4）乳腺叶状肿瘤内部散在分布裂缝样腔隙，这是乳腺叶状肿瘤特征之一，这是由于瘤体内部异常丰富的间质不断挤压分布其间的腺上皮，使之分隔于一个个细小的裂隙样区域所致，在超声上表现为散在分布的裂隙状小无回声区，有助于与乳腺幼年性纤维腺瘤相鉴别，而后者大多内部回声均匀，而并不形成裂隙状无回声区；
5）乳腺叶状肿瘤内部可出现液化、坏死及囊性变，但较少出现钙化，且多为粗大钙化；此外，其瘤体后方回声多增强。
6）在CDFI上，乳腺叶状肿瘤内部一般可探及血流信号，部分则可探及丰富血流信号，良性者一般血流较稀疏，而交界、恶性者则血流较丰富；值得注意的是，阻力指数RI＞0.75者，应慎重考虑有无乳腺恶性叶状肿瘤的可能。
7）在超声造影上，乳腺叶状肿瘤动脉期多早于或同步于周边腺体组织开始增强，呈高增强，增强不均匀，部分可见无造影剂填充区，部分可见粗大滋养血管，造影后瘤体一般较二维无明显增大，边界清；造影晚期消退缓慢。
四、乳腺叶状肿瘤容易发生转移吗？
1）乳腺恶性叶状肿瘤转移率为3-12%，远处转移的常见部位为肺脏和骨骼，中枢神经系统也可累及；
2）值得注意的是，转移的部分仅为肿瘤的间质成分；
3）乳腺恶性叶状肿瘤极少转移至同侧腋下淋巴结；
4）无论是良性者，还是交界性或恶性者，均存在局部复发的可能。
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