前 言
大肠癌是结肠癌和直肠癌的通称，大肠癌又称为结直肠癌。肠癌是我国非常常见的癌症类型，根据我国最新的癌症统计数据，2008-2012年男性发病率分别为：结肠癌21.8人/10万，直肠癌19.3人/10万人，分别位列男性常见癌症第5位和第6位；女性发病率分别为：结肠癌19.3人/10万人，直肠癌13.5人/10万人，分别位列我国女性常见癌症的第5位和第8位。具体信息可阅读深度解读我国2017年最新癌症发病率：对我们普通人到底意味着什么？
患者和家属经常感到非常困惑：都是大肠癌，结肠癌和直肠癌到底有什么区别？本文主要讲述结肠癌和大肠癌的相同之处以及不同之处，以及由此导致的结肠癌和直肠癌的治疗方式、预后等的不同，希望能加深大家对这两种癌症以及治疗的认识。
此外，对比结肠癌和直肠癌的治疗方式，也能管中窥豹，了解癌症治疗的很多基本原则，以及癌症治疗决策中对多个因素的考量。在这方面，恐怕找不到比结肠癌和直肠癌对比更好的例子了：一样的癌症类型，“不一样”的治疗方法。而这种“不一样”，不仅需要考虑癌症的生物学特性，也要考虑解剖位置，更加要在充分评估风险和获益的基础上合理的应用手术、放疗和药物治疗这三大癌症主要治疗手段，来最大化患者的生存和获益。
本文关键信息
癌症基因组图谱（TCGA）研究显示结肠癌和直肠癌从生物特性上是单一类型的癌症。结肠癌和直肠癌主要的差异是解剖位置上的差异。结肠癌和直肠癌解剖位置的差异决定了他们在治疗方式上的不同，这包括手术方式的不同，术前新辅助治疗（放化疗）的不同，术后辅助治疗（放化疗）的不同。因为生物特性上是一样的，因此批准用于结肠癌和直肠癌的药物是完全一样的，但是结肠癌和直肠癌解剖结构的不同，导致化疗在结肠癌和直肠癌的使用目的和适应征是不一样的。晚期结肠癌和直肠癌患者的治疗方式是一样的。因为解剖位置的不同，结肠癌患者大多数不需要永久造口术（可能需要临时造口术），但直肠癌患者可能需要接受永久造口术。癌症基因组图谱（TCGA）研究显示结肠癌和直肠癌是单一类型的癌症
如果要确定小孩是自家的还是隔壁老王的，最有说服力的办法是做亲子鉴定，绝不能依据小孩是单眼皮隔壁老王也是单眼皮来判定，也不能因为自家小孩爱笑隔壁老王也爱笑来判定。对于结肠癌和直肠癌是不是同一种类型的癌症，癌症基因组图谱（TCGA）也做了类似于亲子鉴定的研究，发现结肠癌和指肠癌是单一类型的癌症。
癌症基因组图谱（TCGA）是由美国卫生部NIH的两个分支机构美国国家癌症研究所（NCI）和国家人类基因组研究所（NHGRI）于2005年开始发起并资助的研究项目，目的是利用基因组测序和生物信息学对导致癌症的基因突变编制目录。TCGA应用高通量的基因组分析技术来提高我们诊断和治疗癌症的能力，并通过更好的理解癌症疾病的遗传基础来预防癌症。
癌症基因组图谱（TCGA）对结肠癌和直肠癌进行了大规模组织标本的研究。结果显示在结肠和直肠组织中的基因改变的模式是相同的，在多种类型的基因组分析中，结肠癌和直肠癌的结果几乎无法区分。无论解剖位置如何，也无论是起源于结肠或直肠。
如何理解这一发现呢？相当于对这些直肠癌和结肠癌的大规模组织标本做了亲子鉴定，结果发现直肠癌和结肠癌相当于是同卵双胞胎一样，基因组几乎没有差别或无法区分。
最初，TCGA的研究是将结肠癌和直肠癌分开的。但这一结果出来后研究者认为这两种癌症类型可被归为一种癌症。
当然这一研究不光是确认了结肠癌和直肠癌是单一类型的癌症，研究还发现了一些导致结直肠癌的经常性遗传错误。该研究由美国国家癌症研究所（NCI）和国家人类基因组研究所（NHGRI）资助，结果发表在2012年7月19日的《自然》杂志上[1]。
图：结直肠癌基因多数据集整合性分析
研究人员观察到，在224个大肠癌标本中，有24个基因在大量病例中发生突变。通过之前的研究发现的基因突变外（如APC、ARID1A，FAM123B / WTX，TP53，Smad4，PIK3CA和KRAS基因），科学家发现其他基因突变（ARID1A，SOX9和FAM123B / WTX）是该癌症的潜在驱动因素。只有通过这种大型的研究，才能确定这三个基因可能与这种疾病有关。这对于新的药物的研发是有积极的作用的。
结肠和直肠的解剖位置及功能
结肠和直肠是消化系统的一部分，也就是所谓的胃肠（GI）系统。结肠和直肠统称为大肠。大部分大肠是由结肠组成的，肌肉管约1.5米长。结肠的部分由食物的行进方式依次命名。
第一节叫升结肠；它从盲肠袋开始，接收来自小肠的未消化的食物，并向上延伸在腹部的右侧。第二节被称为横结肠，因为它从右侧到左侧穿过身体。第三节被称为降结肠，因为它在左侧下降（下来行进）。第四节因为它的S形称为乙状结肠。乙状结肠与直肠相连，直肠与肛门相连。
长度：
成年人结肠总长度约在1.3米左右，直肠长度约在0.15-0.2米左右。结肠比直肠长很多。
直径：
正常情况下结肠的直径自其起端6cm，逐渐递减为乙状结肠末端的2.5cm，直肠的直径约2cm。结肠比直肠要粗。
功能差别：
结肠是一个长的肌肉管，推动肠内容物进入称为直肠的存储区并从大便中吸收水分。直肠起着存储大便的作用，在适当的时候，大便通过肛管排出。
位置和周围结构差别：
结肠位于腹腔内，有很大的空间，这使得手术操作相对容易。而直肠本质上是在骨盆的一个器官，这是一个非常小的空间。并且很多其他的器官非常接近直肠，如子宫、阴道、前列腺、精囊、输尿管、膀胱，有很多重要的神经分布，这些器官都是在一个很小的，狭小的空间，使得手术的操作空间狭小，手术难度较高。直肠在人体的位置非常低，靠近肛管。结肠除了乙状结肠位置相对低以外，其他结肠位置都相对高。简言之，结肠和指肠在解剖上的主要差异是导致诊断和治疗差异的主要原因：
结肠比直肠长很多。相对直肠癌，结肠癌可以切除的部分也比较多。结肠癌切除癌变部位后可以再次连接起来（吻合），术后保留原有功能的可能性比较大。对于几乎所有的结肠癌，患者都不需要永久结肠造口术。而直肠比较短，位置比较低，靠近肛门。直肠癌如果手术要整块切除，根据原发灶位置，有可能切除肛门，术后能保留功能的可能性相对低，位置越低可能性越小。直肠癌病灶如果比较低（靠近肛门），为了确保切除所有的癌症病灶，可能没法保留肛门，患者必须接受永久造口术。结肠在一个大的空间内，手术操作空间也相对大；而直肠在解剖关系很复杂、很小的空间内。总体来讲，直肠癌手术难度难度比结肠癌要高，直肠癌也不易彻底切除，术后复发率高。因此相比结肠癌，直肠癌通常需要在术前接受更多的新辅助治疗（如化疗和/或放疗），来缩小肿瘤降低手术的难度；并且可能需要在术后接受更多的辅助治疗（如放疗和/或化疗），来降低癌症复发率。了解辅助治疗，可阅读文章如何合理的选择术后辅助放化疗？
结肠癌和直肠癌的诊断方式差异不大
疑似结肠癌和直肠癌时，初始诊断评估需要：
病史和体格检查直肠指诊。结肠镜检查。活检确定病理：这是诊断癌症的金标准。可阅读一文读懂结直肠癌病理报告了解更多内容。肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）等测定。活检组织免疫组化检查。必要时活检组织行RAS等基因检测。分期评价，临床评估和分期可包括以下内容：
直肠指诊：直肠指诊和/或直肠阴道检查和直肠镜检查来确定保肛手术是否可能。结肠镜检查：全结肠镜检查排除肠道其他部位的癌症。计算机断层扫描（CT）：CT扫描排除转移性疾病。磁共振成像（MRI）：MRI对软组织显示清晰。腹部和骨盆的磁共振成像来确定浸润深度，评估实现环肠周切缘阴性的可能，以及确定局部淋巴结转移及远处转移性疾病。直肠腔内超声检查：直肠内超声（柔性探头或刚性内镜）确定浸润深度，确定局部淋巴结转移。正电子发射断层显像（PET）：PET检查评估是否有远处转移。癌胚抗原（CEA）：评估预后，以及对治疗的反应。不作为诊断结直肠癌的依据。结肠癌和直肠癌两种的诊断（需要进行的影像检查和内镜检查等）差异不大，需要特别强调的是在直肠癌的检查和诊断中：
1、在直肠癌分期中评估肿瘤（T）时，一些研究表明，直肠腔内超声的准确度为80%到95%，相比之下CT准确度为65%至75%，而MRI的准确度为75%和85%。经直肠超声确定转移性淋巴结受累的精度大约是70%到75%，CT准确度为55%至65%，而MRI为60%到70%。84项研究的荟萃分析，对三种方式（直肠腔内超声、CT、和MRI）进行对比，发现在评估淋巴结（N）没有哪一项显著优于其他检查。但是因为技术上的困难，直肠超声可能无法准确评估T和N的分期，通常建议常规接受MRI检查来进一步明确手术前的临床分期[2]。
2、直肠癌的病人，除了必须做直肠镜以外，医生经常还会要求做结肠镜。主要原因是因为包括直肠癌在内的大肠癌容易多发，如果不做结肠镜，容易遗漏结肠上第二原发的癌性病灶。
3、在直肠癌患者中，环肠周切缘是一个重要的病理分期参数。用毫米来测量，它被定义为腹部或腹膜后软组织边缘靠近直肠癌灶的距离。因为盆腔空间狭小，癌灶周位切缘不够的话，容易造成术后的复发。因而对这一参数要引起特别的注意。
直肠指诊示意：
结肠镜检查示意：
结肠癌和直肠癌的治疗差异主要是由于解剖位置差异造成的
我们可以首先对结肠癌和直肠癌的治疗做一个大致上的对比。本质上，结肠癌和直肠癌是单一类型的癌症，两者癌细胞的行为相同。而且，结肠癌和直肠癌都必须尽可能的切除。关键的区别在于手术前和手术后的治疗。这种区别主要是由于解剖结构差异造成的。
当然一旦发生远处转移（晚期结肠癌或晚期直肠癌），意味着癌症扩散到肝、肺或骨头，此时结肠癌和直肠癌的治疗是一样的（药物治疗为主，伴随或不伴随手术）。
结肠癌和直肠癌治疗的关键差异（请回顾上面解剖图）：
结肠很长（约1.3米），周围空间很大，用不怎么严谨的话来说：结肠癌患者癌病结肠部位可以随意切除，以达到尽可能切除癌症的目的。但结肠周围有很多小肠组织。由于担心对邻近的健康小肠的辐射而引起辐射性肠炎（一种强烈的、有症状的、并可能是永久性的小肠炎症），因此基本上不对结肠癌实施放疗，无论是手术前还是手术后。直肠很短（15-20厘米），周围空间很小，用不怎么严谨的话来说：直肠癌患者癌病结肠部位很难随意切除来达到尽可能切除癌症的目的。直肠本质上是在骨盆的一个器官，这是一个非常小的空间。并且很多其他的器官非常接近直肠，如子宫、阴道、前列腺、精囊、输尿管、膀胱，有很多重要的神经分布(例如膀胱和性功能相关的神经)。这使得手术的操作空间狭小，手术难度较高。直肠处于一个非常小的封闭空间，外科医生切除癌症的手术颇有点“螺蛳壳里做道场”的意味，即使是1厘米或甚至几毫米的差异，也能影响医生在肿瘤切除方面的成功。因此为了降低手术的难度，缩小需要切除的肿瘤，直肠癌一般在手术前接受新辅助放疗和化疗。直肠癌术前的新辅助化疗和放疗可以使肿瘤缩小，并且有可能使医生能够挽救肛门括约肌的肌肉，并将结肠直接连接到那个区域，这称之为结肠肛管吻合术。由于结肠肛管吻合术位置非常低，技术上要求非常严格，手术操作很困难。医生通常会做的是做一些所谓的保护性回肠造口术。有点像结肠造口术，但这是一个临时的方法。当然直肠癌术前的新辅助放化疗，也得到了临床试验的证实，可以提升生存率。鉴于直肠癌手术的难度，如果想要完全切除癌变部位，微创手术（腹腔镜和机器人手术）的对手术医生的经验和技能要求会更高。对于直肠癌手术，不建议为了这种噱头而盲目追求微创，尽可能整块切除癌症病灶是首要目标。实际临床中，我们常常碰到患者不但是为“微创”这类的噱头多花了几万甚至是十几万的手术费用，而且付出了生命的代价（微创对病灶切除的不完整有残留，导致疾病很快进一步进展）。结肠癌和直肠癌，因为是单一类型的癌症，癌细胞的生物特性和行为方式是完全一致的，因此两者适用的化疗药物、靶向药物和免疫治疗的药物是完全一致的，但是适应征基于治疗目的的不同而不同。例如结肠癌术前一般不需要化疗，但直肠癌需要。关于辅助治疗，可以阅读此前的文章如何合理的选择术后辅助放化疗？
直肠癌治疗简介
除晚期患者外，大多数直肠癌患者都接受手术、放疗和化疗的联合治疗。直肠癌患者的治疗选择，主要是基于疾病分期。了解更多分期的信息，可阅读文章一文读懂肿瘤病理分期。
I期直肠癌：单纯手术可治愈癌症。II期和III期直肠癌：建议化疗和放疗联合手术治疗；一般来说，化疗和放疗是手术前给予（简称新辅助放化疗）。如果患者在手术前接受了放化疗或单独放疗，可能需要在手术后接受大约四到六个月的化疗（不需要进一步的放疗）。II期或III期直肠癌：如果没有在手术前接受化疗和放疗，可能会在手术后接受辅助放疗和化疗。IV期：主要接受化疗、靶向治疗或免疫治疗，伴随或不伴随手术（下面有介绍）。相关说明：
直肠癌患者术前可能推荐化疗和放疗的联合：这种治疗可以在切除肿瘤之前缩小肿瘤，降低癌症复发的风险，并可能减少永久性结肠造口的机会。在放疗中接受化疗的两种最常用的方法是：药物泵入或口服5-Fu类药物。外科手术：手术切除直肠和相关淋巴结的癌变部分。有时需要将肛门和直肠一起切除。如果肛门和直肠必须切除，外科医生会将剩下的肠管缝合到腹部皮肤的开口处，这叫做结肠造口术。患者需要在开口处戴一个袋子来收集大便。如果直肠癌病灶离肛门较近，外科医生评估，在需要尽可能切除癌症的情况下无法保留肛门，那么直肠癌患者的结肠造口术可能是永久性的。结肠造口术会改变患者的身体外观，这一开始可能是很难接受的。然而，在教育和支持下，很多患者在结肠造口术后过上积极的生活。
手术类型取决于肿瘤在哪里，以及它扩散了多远。另一个需要考虑的因素是患者目前的肠道功能，特别是控制肠道的能力。结肠癌治疗简介
结肠癌的治疗通常包括手术，某些情况下也可能包括化疗，但很少需要放疗，主要是担心放疗对结肠邻近的健康小肠的辐射而引起的辐射性肠炎。标准治疗如下：
I期结肠癌：单纯手术可治愈癌症。II期结肠癌：单独手术III期结肠癌：手术+术后辅助化疗IV期结肠癌：主要接受化疗、靶向治疗或免疫治疗，伴随或不伴随手术在大多数结肠癌患者中，在癌变部位被切除后，结肠两端可以重新连接在一起。如果能做到这一点，这意味着患者将继续通过直肠和肛门正常排便。绝大多数患者切除的结肠在30厘米以内（结肠总长约1.3米），因此对整体功能影响不大。
图示：结肠切除伴吻合术
在其他情况下，在初次手术中结肠不能再次连接在一起。如果外科医生感到重新连接失败概率很高或组织发炎需要时间愈合，上述这种情况可能发生。这种情况下，外科医生会将结肠（有时连同小肠）缝合到腹部皮肤的开口处。患者需要在造口上用袋子收集大便。
对于结肠癌患者，造口术通常是暂时的。其做法是将所有的粪便通过临时造口排出，这样粪便不会经过吻合口，使得所有的手术部位有机会愈合（否则会一直刺激手术伤口）。在几个月后，一旦手术部位痊愈，有时是在化疗完成后，结肠的两端可以通过一个小手术重新连接在一起。但是在其他情况下，患者将需要永久结肠造口术。
晚期结肠癌和直肠癌治疗简介
晚期结肠癌和晚期直肠癌的治疗遵循相同的原则。
1、可切除的结直肠癌肝转移或直肠癌肝转移的治疗：
有时当结肠癌或直肠癌以有限的方式扩散转移到肠外一个部位肝脏时，外科手术是一种选择。如果肝转移病灶能够完全切除，30%的患者可以治愈[3]。为了考虑手术，医生必须确认肝脏以外没有转移，并且在肝部转移病灶切除后必须有足够数量的正常肝脏维持生命。
对于结肠癌肝转移或直肠癌肝转移，“可切除”与“不可切除”的界定是有争议的。如果可能的话，建议在决定治疗方案之前，建议咨询多位有经验的肝脏外科医生或肿瘤外科医生。
另外，随着立体定向放疗SBRT技术的发展成熟，对结肠癌肝转移的病灶，SBRT也能到达类似手术切除的效果。如果病人因身体合并症或年龄等原因，不能耐受手术治疗，SBRT是一个非常好的无创的治疗手段。具体请咨询经验丰富的专科放疗医生。
如果手术切除肝转移成功或SBRT控制病灶成功，病人后续还需要追加辅助化疗。
2、对晚期结直肠伴有肠梗阻的治疗：
不能切除的晚期结直肠癌，随着疾病的进展，常会出现完全性肠梗阻的表现。病人不能排便，有严重的恶心呕吐，腹痛等。常常危及病人的生命。对发生了肠梗阻的病人，除了进行胃肠减压，对症支持治疗外，还需要进行姑息性的造瘘等手术，使肠道畅通。病人能够进食，改善生活质量。
3、不可切除的晚期结肠癌或晚期直肠癌：药物治疗为主
但是在大多数情况下，对晚期结肠癌或直肠癌患者来讲，手术是不可能的，建议化疗、靶向和免疫等药物治疗来减轻症状，延长生存期。后续会专门讲述晚期结直肠癌的药物治疗。
关于结肠癌直肠癌的TNM分期，以及具体的诊断和治疗的介绍，将在后续微信发出，敬请关注。
结肠癌和直肠癌其他相关内容
PD-L1联合贝伐单抗治疗高MSI的转移性结直肠癌疾控率高达90%
参考资料：
[1].The Cancer Genome Atlas Network*, Comprehensive molecular characterization of human colon and rectal cancer, Nature 487, 330-337 (2012) doi:10.1038/nature 11252
[2].Zammit M, Jenkins JT, Urie A, et al.: A technically difficult endorectal ultrasound is more likely to be inaccurate. Colorectal Dis 7 (5): 486-91, 2005.
[3].Goldberg RM et al, Surgery for recurrentcolon cancer: strategies for identifying resectable recurrence and successrates after resection. Eastern Cooperative Oncology Group, the North CentralCancer Treatment Group, and the Southwest Oncology Group. Ann Intern Med.1998;129(1):27.
非经授权，禁止转载；欢迎个人转发朋友圈。本信息仅供参考不做诊疗指南，具体疾病诊治请咨询主治医生。
----更多文章请到尚方慧诊讲肿瘤 - 知乎专栏；更多回答请看尚方慧诊SFHZ
----关注微信公众号（sfhz-patient）获得更多肿瘤专业资讯和国内外肿瘤就医深度见解
