功能性胃肠病

当你组会要汇报之前

当你要当众演讲前

你有没有

感到腹部突然不适

随后发现自己的排便习惯改变

你可能会想

我的胃肠为什么总是在关键时刻掉链子

那眼泪就像黄河水湍流不止

随后你打开了百度，搜索ing

“结肠癌”

你大惊失色，感慨命运多舛，自己已时日无多

如果你有上述表现

先不要自己吓自己

这些症状很大可能是由于功能性胃肠病（Functional Gastrointestinal Disorders，FGIDs）引起的

那么问题来了

什么是功能性胃肠病呢？

        功能性胃肠病，也被称为肠-脑互动异常，是以慢性或反复发作性消化道症状为主要表现但未发生器质性改变的功能性胃肠疾病，其发病与肠脑神经系统、肠道菌群-肠-脑轴、心理社会因素及各种生理过程异常 (动力紊乱、黏膜屏障和免疫功能改变、内脏高敏感、饮食) 有关。

       2021年发表在《Gastroenterology》上的一项大规模跨国研究调查了 6 大洲 33 个国家/地区的 22 种 FGIDs患病率，结果显示全球超过 40% 的人患有 FGIDs。在临床中，这一类的患者占转诊至消化专科患者的30～50%。

      根据ICD11-2022（《国际疾病分类》11版），功能性胃肠病被分为了三大类，其中临床上最常见的集中在功能性胃肠道疾病类别中的功能性消化不良（Functional Dyspepsia，FD）和肠易激综合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）。

功能性消化不良

1

定义

由胃和十二指肠功能紊乱引起的餐后饱胀感、早饱、中上腹痛及中上腹烧灼感、嗳气、食欲不振、恶心呕吐等症状，而无器质性疾病

的一组临床综合征，病程一般规定为超过一个月或在十二月中累计超过十二周，是临床上最常见的FGIDs。

       根据罗马III型诊断标准，FD又被分为两个亚型，餐后不适综合征（postprandial distress syndrome, PDS）和上腹痛综合征（epigastric pain syndrome, EPS）。

2

病因&发病机制

1、胃肠动力障碍--病理生理学基础

 ——胃排空延迟、胃十二指肠运动协调失常

       据报道，30%~40%的FD患者存在胃容受性受损，胃容受性受损与早饱和体重减轻有关；约35%的FD患者存在胃排空延迟，这与恶心、呕吐和餐后饱胀，以及较低的生活质量有关。

2、内脏感觉过敏--主要发病原因

——感觉容量明显低于正常人，可能与外周感受器、传入神经、中枢神经系统的调制异常有关，即脑肠轴的功能异常。

       一项研究表明，通过电子恒压器评估，约37%的FD患者存在内脏高敏感，内脏高敏感的程度与FD症状的严重程度有关。胃电描记术(electrogastrography, EGG)检查发现，36%~60%的FD患者有胃起搏活动异常，其特征是在禁食/餐后，其正常胃慢波占比减少。

3、胃对食物的容受性舒张功能下降

——胃内食物分布异常、近端胃储存能力下降、胃窦存留食糜

4、胃酸分泌增加和胃、十二指肠对扩张、酸、其他腔内刺激高敏感性

——抑酸药物治疗可以取得较好的疗效

5、精神和社会因素

——个性异常、焦虑、抑郁较正常人明显

6、幽门螺旋杆菌感染

3

临床表现

1、主要症状

餐后饱胀、早饱、中上腹胀痛、灼热感、嗳气等

上腹痛综合征（EPS）：上腹痛伴灼烧感

——中上腹痛：餐后痛

——灼烧感：烧心，胸骨后烧灼样疼痛（类似反流性食管炎）

餐后不适综合征（PDS）：餐后饱胀和早饱

——餐后饱胀：正常餐量即出现饱胀感

——早饱：有饥饿感但是进食后不久既有饱感

——进食油腻食物后加重，伴恶心、呕吐及嗳气

特点：起病多缓慢，呈持续性或反复发作

2、伴随症状

失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状

4

诊断

FD=餐后饱胀、早饱、中上腹胀痛、灼热感、嗳气等症状+内镜检查无器质性病变+排除其他消化道相关疾病

器质性病变报警体征: >45Y、消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、腹部肿块、黄疸消化不良等症状进行加重

诊断标准：罗马Ⅳ

对年龄在45岁以下且无“报警症状和体征”者，亦可先予经验性治疗2~4周后观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。

      《2022中国功能性消化不良诊治专家共识》中指出，对经验性治疗无效的消化不良患者可行幽门螺杆菌检测。目前一般认为幽门螺杆菌感染性胃炎是消化不良的原因之一，建议对幽门螺杆菌阳性的胃炎患者行幽门螺杆菌根除治疗，如果消化不良症状得以长期缓解，可认为症状由幽门螺杆菌感染性胃炎引起，有别于功能性消化不良。

5

检查

根据临床症状选择：血常规、血液生化、粪便隐血实验、腹部影像学检查、结肠镜检查、胃镜检查等。

      经验性治疗后仍有明显恶心、呕吐症状的功能性消化不良患者，可考虑进行4小时固体餐胃排空检测判断有无胃轻瘫。

6

治疗

目的：缓解症状、提高病人的生活质量

1、一般治疗

规律生活，充足睡眠，适当体育锻炼，保持良好心态，健康饮食，避免诱发因素（高脂饮食、辛辣刺激食物、粗粮、产气食物、甜食、烟酒、浓茶、NASIDs等），规律进餐、避免过快进食。

2、药物治疗

抑酸（EPS：腹痛、灼热感）：

——质子泵抑制剂：奥美拉唑

——H2受体拮抗剂：西米替丁

促胃肠动力（PDS餐后饱胀、早饱）：

——多潘立酮

——莫沙必利、依托必利

助消化（消化不良、食欲下降）：

——消化酶抑制剂：米曲菌胰酶片

神经调节剂（伴随精神症状明显）：

——三环类抗抑郁药：阿米替林

——选择性抑制5-羟色胺再摄取抗抑郁药：帕罗西汀

根除幽门螺杆菌：

——四联：奥美拉唑+铋剂+两种抗生素（阿莫西林+甲硝唑）

3、其他治疗

心理治疗：瑜伽、冥想、认知行为治疗、催眠治疗

中成药治疗：气滞胃痛颗粒、香砂六君子、四逆散等

穴位刺激：针灸/耳穴/腹部推拿

       有中医学者曾提出功能性胃肠病的病位在脑、脾及肠腑，肝郁脾虚是其发病基础，核心病机为气机不利、传导失司，发病关键在于心、脑、神失调。“调神健脾”法针刺治疗功能性胃肠病，以调神为第一要义，疏肝健脾、动脑调肠为治疗准则，巧用灸法，辅以耳穴巩固疗效，强化心理疏导和健康宣教，尤其注重心身同治，以协同增效。

7

预后

大部分预后良好，可反复、间断发作

心理因素常常影响疾病预后

肠易激综合征

1

定义

 肠易激综合征（Irritable Bowel Syndrome, IBS）是一种以腹痛伴排便习惯改变为主要症状，无器质性病变的常见功能性肠病。

    我国普通人群的肠易激综合征总体患病率为1.4%~1.5%，女性患病率略高于男性，各年龄段人群中都有发病，但以18~59 岁的中青年更为常见。

       根据罗马Ⅳ标准所建议的Bristol粪便性状量表，根据患者排便时的主要粪便性状，IBS可以分为以下4种亚型：腹泻型肠易激综合征(irritable bowel syndrome with predominant diarrhea, IBS-D)、便秘型肠易激综合征(irritable bowel syndrome with predominant constipation, IBS-C)、混合型肠易激综合征(irritable bowel syndrome with mixed bowel habits, IBS-M)和未定型肠易激综合征(irritable bowel syndrome unclassified, IBS-U)。

2

病因&发病机制

1、胃肠动力学异常--重要

——腹痛、便秘为主者3次/分的慢波频率明显增加

——腹泻型IBS高幅收缩波明显增加

2、内脏高敏感性--核心

——对胃肠道充盈扩张、肠平滑肌收缩等生理现象敏感性增强，易产生腹胀腹痛（痛阈降低）

       即内脏组织对于刺激的感受性增强，包括痛觉过敏(由伤害性刺激导致)和痛觉异常(由生理性刺激导致)。流行病学研究发现内脏高敏感在IBS中的发生率为33%～90%。内脏高敏感导致IBS患者发生腹痛、腹部不适症状，控制内脏高敏感可改善IBS的症状。IBS的众多致病因素会引起内脏高敏感，从而产生IBS症状，故内脏高敏感是IBS的核心发病机制。

3、中枢神经系统对肠道刺激的感知异常和脑-肠轴调节异常

——对脑-肠系统超敏反应，包括对肠神经系统和中枢神经系统

       流行病学调查研究显示，IBS患者的焦虑、抑郁评分高于健康人群，焦虑和抑郁在IBS患者中的发生率更高，且精神症状与肠道症状的严重程度和发生频率的均呈正相关。问卷调查结果显示，相对于健康人群，IBS患者对生活事件压力感知更高。合并精神症状严重影响IBS患者的生活质量，且精神心理异常越明显，生活质量受影响的维度越广。

4、肠道感染

——肠道低度炎症可通过激活肠道免疫-神经系统参与部分IBS的发病

       低度炎症导致肠黏膜内细胞结构发生变化，国内外meta分析显示，IBS肠黏膜肥大细胞、肠嗜铬细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等炎症-免疫细胞黏膜浸润增多，增多的炎症-免疫细胞释放多种生物活性物质，诱发全身和肠道局部免疫炎症细胞因子反应；IBS患者外周血中的促炎因子增加，而抗炎因子IL-10水平降低，结肠内也有类似的表现；IBS-D患者的肠黏膜低度炎症表现较为明显。这些细胞因子作用于肠道神经和免疫系统，削弱肠黏膜的屏障作用，引发IBS症状。

5、肠道微生态失衡

——IBS-C：韦荣球菌数目增加

——IBS-D：乳酸菌、脱硫弧菌和双歧杆菌数量减少

       多项系统综述和meta分析显示，与健康人群相比，IBS患者的菌群多样性有降低趋势，厚壁菌门比例增加，拟杆菌门比例降低，且厚壁菌与拟杆菌之比上升。

6、精神心理障碍

——应激、焦虑等社会心理学因素

3

临床表现

1、主要症状

腹痛、排便习惯和粪便性状的改变，无脓血

腹痛：

——下腹和左下腹多见，排便或排气后缓解，疼痛-排便-缓解。较少夜间发作，发作和持续时间缺乏规律。

IBS-C：

——排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附粘液。

IBS-D：

——排便急，粪便呈糊状或稀水样，3-5次/d。

IBS-M：

——部分病人腹泻和便秘交替出现。

2、伴随症状

腹胀、排便不净感，部分有消化不良症状和失眠、焦虑、抑郁、头晕、头痛等精神症状。

3、体征

一般无明显体征

可在相应部位有轻压部分病人可触及腊肠样肠管

直肠指检可感到肛门痉挛、张力高，可有触痛

4

诊断

IBS=反复发作腹痛、排便习惯改变、粪便性质改变+内镜检查无器质性病变+排除其他消化道相关疾病

诊断标准：罗马IV

检查等同FD

5

治疗

目的：改善病人症状，提高生活质量，消除顾虑

1、一般治疗（同FD）

       去除诱因，建立良好生活习惯和饮食结构，避免诱发症状的食物，解除病人顾虑，对于伴有失眠、焦虑者可适当给予镇静药。

低Fodmap饮食

       由澳大利亚莫纳什大学研究人员发现，是一种简单的IBS治疗方式，可以有效缓解腹痛、腹胀、便秘、腹泻等症状。

FODMAP主要包括发酵寡糖、二糖、单糖和多元醇，属于抗消化的短链碳水化合物，它们不会被吸收到血液中，而是到达肠道远端，在肠道细菌的作用下产生气体等代谢物质，从而造成腹胀、胃痉挛、疼痛等感觉。此外，这些物质具有渗透活性，这意味着它们可以将水吸入肠道并导致腹泻。

      因此，FODMAP饮食一定程度上能够帮助IBS患者缓解不适症状，同时可能能带来积极的心理益处，缓解消化功能障碍带来的压力、焦虑及抑郁等不良反应。此外，一些证据表明，它对克罗恩病和溃疡性结肠炎等炎症性肠病 (IBD) 患者有帮助。

2、对症治疗

腹痛：

——解痉药：匹维溴铵、阿托品、莨菪碱类、颠茄合剂

——调节内脏感觉药物：阿洛司琼、雷莫司琼、普卡必利

腹泻：

——轻症：蒙脱石散、药用炭

——重症：洛哌丁胺、地芬诺酯

便秘：

——泻药：聚乙二醇、乳果糖或山梨醇、甲基纤维素

——促动力药：莫沙必利、依托必利、多潘立酮

肠道微生态制剂：

——双歧杆菌、乳酸杆菌、酪酸菌

抗抑郁：

——神经调节剂

3、菌群移植

       粪便菌群移植（FMT）是指将健康人粪便中的菌群，整体移植到患者肠道内，重建新的肠道微生态。目前已有多项研究表明FMT可以改善IBS患者的肠道菌群紊乱，但是对于IBS临床症状的疗效还存在争议。有的研究认为它可以缓解IBS的腹泻、腹痛等症状，但也有研究认为它对IBS没有明显效果。这些不同的结果可能与移植的方法、给药剂量、患者差异有关，还需要更多的研究来找出答案。

4、心理和行为疗法

心理疗法、认知疗法、催眠疗法和生物反馈疗法等

7

预后

反复、间歇，影响生活质量，不会严重影响全身情况

拓展内容

Q

什么是脑肠轴？

A

脑肠轴是指大脑与肠道之间的相互影响和沟通的通路，它将脑与胃肠道通过神经系统、内分泌系统和免疫系统联系在一起。

Q

脑肠轴和功能性胃肠病的关系是什么？

A

       功能性胃肠病与精神因素(如抑郁）有关，而抑郁这种精神因素的疾病就是通过脑肠轴来影响胃肠道，使其产生功能性病变，导致功能性胃肠病。

         抑郁时脑内神经递质（多巴胺、血清等）会下降[7，8]，信号通过脑肠轴下传至胃肠道，胃肠道产生炎症因子（如IL-1， IL-6，IL-8，IL-12，IFN-γ，TNF-α等）。肠道炎症因子和促炎细胞的改变可以一定程度的改变肠道黏膜，从而引起相关症状。炎症因子的产生会使肠道菌群的丰富度、结构以及分泌产物一定程度改变，导致功能性胃肠病的产生[6]。激素类物质（如乙酰胆碱、胆汁酸等）也可以通过影响胃肠蠕动，改变肠道动力学从而导致功能性胃肠病症状（如食欲减退，腹痛腹泻等）。

       功能性胃肠病和抑郁有双向的作用，它也可以导致抑郁情绪的产生，功能性胃肠病患者肠道内菌群结构、丰富度发生了一定的变化，而肠道菌群与脑肠轴的关系十分密切[12]，所以肠道菌群会通过分解肽类物质，或分泌代谢产物进而刺激肠神经系统，影响脑肠轴[13,14,15]。肠道动力学的改变也会刺激肠神经系统，进而将信号传导给脑肠轴。脑肠轴将收集到的信号上传给中枢神经系统，中枢神经系统受到刺激，调节神经递质（多巴胺、血清素）在大脑中的分泌，从而影响抑郁等一些情绪的产生。此外，一些可以通过血脑屏障的物质如脂多糖(Lipopolysaccharides ,LPS) 和肽聚糖，既可以通过激活肠道上皮细胞特异性受体发挥作用，也可以直接进入血液循环，通过脑肠轴刺激远位器官，产生相应的神经和精神症状。神经递质也可以通过刺激中枢神经系统，从而影响脑肠轴功能。大脑神经递质γ-氨基丁酸（GABA），去甲肾上腺素，多巴胺，肾上腺素的分泌会导致抑郁的产生。

       综上所述，抑郁可以通过影响肠道菌群、肠道动力、以及炎症因子从而导致功能性胃肠病症状（腹泻、便秘）的产生[9-11]，功能性胃肠病相应的也可以通过影响脑内炎症因子、神经递质以及激素的释放影响抑郁情绪的产生[6]。 而功能性胃肠病和抑郁的双向作用离不开它们之间的相互通路——脑肠轴[7]。

       文字：赵冰豫、吴钰娇

       排版：赵冰豫、吴钰娇

       图片：吴钰娇、赵冰豫

参考文献

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