作 者：江米足
通信作者：江米足，Email：mizu@zju.edu.cn
作者单位： 310003 杭州，浙江大学医学院附属儿童医院消化科
本文刊发于 中华实用儿科临床杂志，2018，33(7):486-490.摘要和关键词
摘要功能性胃肠病是儿科常见的一类疾病，临床上主要依据以症状为基础的罗马标准进行诊断，诊断和治疗均有待于进一步规范。现以儿童功能性胃肠病罗马Ⅳ标准为核心，阐述儿童功能性胃肠病的诊断与治疗进展，以期提高儿科医师对该类疾病的认识。
关键词功能性胃肠病；罗马Ⅳ标准；诊断；治疗；儿童
功能性胃肠病（FGID）常见于各年龄段儿童，主要表现为多种胃肠道症状，但无结构或生化异常，而诊断主要依靠以症状为基础的罗马诊断标准。近20年来，随着罗马诊断标准的不断更新，儿童FGID的特征描述得更为准确。FGID罗马专家委员会分别于1994年、1999年发布罗马Ⅰ、Ⅱ诊断标准。罗马Ⅰ诊断标准只有成人FGID分类，而罗马Ⅱ诊断标准开始单列儿童FGID分类。2006年，根据年龄不同，婴幼儿（0～36个月）和儿童（>36个月）FGID的罗马Ⅲ诊断标准发布［1-2］。2016年，FGID罗马专家委员会对相关的诊断标准进行了修订，正式发布婴幼儿和儿童FGID罗马Ⅳ诊断标准［3-4］。现结合FGID罗马Ⅳ诊断标准，简述儿童FGID诊断与治疗进展。1FGID的诊断进展1.1 定义更新罗马Ⅲ标准FGID是指有年龄依赖的、慢性的或反复发作的症状，无法用器质性病变或生化异常来解释的一类功能性疾病。罗马Ⅳ标准重新进行了定义，即FGID又称为脑-肠互动异常，强调其症状产生与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能改变、肠道菌群变化及中枢神经系统处理功能异常有关［5-7］。
1.2 观念更新儿童时期的功能性症状可伴随正常的发育过程（如婴儿反刍），或是对内外刺激不适应性的行为反应（如直肠内粪便滞留通常是由于排便疼痛的体验）。不同年龄FGID的临床表现不一，主要基于个体发育阶段的不同，如生理上的、自主的、情感上及智力上的发育程度。出生第1年，新生儿和婴儿无法表达恶心、疼痛等症状。幼儿和学龄前期儿童不能区分情绪上还是身体上的不适。当儿童会倾诉疼痛时，疼痛为主的FGID的诊断才有可能。因此，临床医师主要依据其监护人的描述和解释，并通过医师的临床观察来鉴别婴幼儿健康与疾病。
监护人对婴幼儿某些症状的担心让他们决定寻医问药，关注程度与其先前的经历与期望、处理问题的方式和对疾病认知的不同而不同。因此，医师诊疗时不仅要观察患儿的症状，而且要了解家长的关注度。临床医师不仅对症状要做出诊断，并且一定要注意患儿症状对家长情绪上和行为能力上的影响。任何一项治疗计划都要兼顾患儿和家属的感受，有效的治疗措施依赖于父母双方的积极配合。
如能全面了解患儿的症状和合理评估监护人的担忧，一般认为儿童FGID并不是致命的。相反地，对功能性疾病进行错误的诊断和不适当的治疗会造成患儿不必要的身体上和情感上痛苦。功能性疾病对日常生活的影响往往与不合理的处理方法有关。严重情况下，临床医师不经意间使用不必要的、复杂的、昂贵的治疗方法，导致家属持续的精神压力，进而影响患儿的日常生活能力。另外，FGID可与其他疾病共存，因为某些疾病本身就可导致胃肠道症状（如炎症性肠病）［5-7］。
1.3 分类更新在罗马Ⅳ诊断标准中，新增功能性恶心和功能性呕吐的诊断。罗马Ⅲ诊断标准中的“腹痛相关的功能性胃肠病”改称为“功能性腹痛疾病（FAPD）”。功能性腹痛常指任何与腹痛相关的FGID，包括肠易激综合征（IBS）、功能性消化不良（FD），或腹型偏头痛。委员会认为，区分不同类型的FAPD对临床和研究目的均很重要。而非特异性功能性腹痛（FAP-NOS）专指那些不符合IBS、FD或腹型偏头痛诊断标准的FAP患儿。研究表明，同一个患者可能罹患1种以上FAPD。FD分为餐后不适综合征和上腹痛综合征，而IBS再进一步分为便秘型、腹泻型、便秘和腹泻交替的混合型和未定型4种亚型［5-7］。
1.4 诊断标准更新既往诊断FGID要先排除器质性病变的观念已得到更新，目前诊断主要基于症状为基础的循证依据。罗马Ⅲ诊断标准强调“排除器质性疾病的证据”，这可能促使大家更注重临床检验。在罗马Ⅳ诊断标准中，“无炎症、解剖学、代谢性或肿瘤性疾病证据可以解释患者的症状”这一内容已经被删除，而代之以“经过适当的医疗评估，患者的症状不能归因于其他的医学疾病”［3-4］。这种变化允许临床医师可有选择性地进行或不必进行临床检验也能诊断FGID。
1.4.1 婴幼儿FGID 由于婴幼儿难以表述恶心、疼痛等症状，婴幼儿FGID罗马Ⅳ标准与罗马Ⅲ标准相比有微小的变化。婴幼儿反刍综合征罗马Ⅳ诊断标准删除了“恶心”这一条件。症状的持续时间缩短至2个月，以与年长儿反刍综合征诊断标准要求的症状持续时间一致。基于每次周期性呕吐综合征（CVS）发作对儿童生活质量的重要影响和对于家庭的冲击，罗马Ⅳ专家委员会认为早期诊断CVS是很重要的。因此，专家委员会继续保留对于至少2次发作的要求，并将“恶心”从诊断标准中去除。罗马Ⅲ婴儿绞痛包括韦塞尔等人的“三规则”标准，即规定：婴儿绞痛的哭闹必须是突发突止的，并且每天发作3 h或更长时间，一周至少有3 d发作［8］。最近研究发现，这些标准不能满足一个有效临床诊断研究的要求［9］，罗马Ⅳ细分为临床诊断标准和临床研究标准。因为客观衡量绞痛的婴儿行为的标准和方法是非常重要的，以符合临床诊断与临床研究的需求。罗马Ⅳ标准中，功能性腹泻的每日大便次数，从3次增加到4次，且删除原先睡眠中排便的条款。婴儿排便困难的年龄从6个月增加到9个月，包括哭闹后未能成功排出软便，及其他与排便相关症状，如面部涨红和用力排便。功能性便秘诊断标准的修订主要是区别未接受排便训练和接受排便训练的儿童，后者包括排便失禁和粗大粪块堵塞抽水马桶的病史。
1.4.2 儿童FGID 儿童FGID罗马Ⅳ标准较罗马Ⅲ标准有一些变化。CVS的诊断要求在6个月内每例患儿的发作是模式化的，而其他的FGID难以满足这一标准，同时明确呕吐是主要和最严重的症状，而不是腹痛。委员会将“恢复到通常健康状态，持续数周至数月”的内容修改为“发作间隔数周到数月，发作间期恢复到基础健康状态”。因为发作间期“通常健康状态”可能会被误解为无临床症状，且排除基础健康状态下轻度胃肠道症状的并存。根据临床经验，功能性恶心和功能性呕吐在伴焦虑或抑郁的儿童中常见，罗马Ⅳ标准对此进行了定义。有些患儿只有恶心，有些患儿只有呕吐，有些患儿恶心和呕吐两者并存，由于均无腹痛，不应归类于功能性消化不良。“青少年反刍综合征”修改为“反刍综合征”，因为年幼的儿童也可能发生这种情况。反流的定义中去除“无痛”的描述，因为患者往往有其他的FAPD，而且反流通常是由腹部的感觉不适（压力、疼痛、烧灼感）引发的，并通过反流来缓解不适。同时，删除了按照胃食管反流病（GERD）治疗症状无改善这一条件，因为在诊断反刍之前不一定要按照GERD进行治疗，但添加了要排除进食障碍的内容。最后，也取消了反刍行为“每周至少发生1次”这个条件，因为这种疾病的患者通常每餐后都有症状。吞气症的诊断中在吞咽空气前添加了“过度”，在腹胀里添加了“白天增加”。在成人罗马Ⅳ分类诊断里吞气症已被删除，因为其主要是代表了上腹或胃嗳气和腹部胀气或腹胀，而不是一个特定的疾病。与此相反，罗马Ⅳ儿科委员会认为吞气症是一种公认的儿科疾病。随着对消化不良亚型的认识，罗马Ⅳ取消了疼痛作为FD诊断的必要条件。现有证据表明，儿童存在消化不良亚型［10］。对100例被罗马Ⅱ儿科标准诊断为FD的患儿按照罗马Ⅲ成人FD的特点进行证据询问研究，结果显示29%的患儿符合餐后不适综合征的诊断标准，24%的患儿符合上腹痛综合征的诊断，26%的患儿两者都符合，还有21%两者均不符合。罗马Ⅲ成人FD亚型与罗马Ⅱ FD亚型（溃疡样、运动障碍样型）相比，在肥大细胞密度和心理量表分数的差异上有更好的相关性。把人从睡眠中唤醒的夜间疼痛与十二指肠较高的肥大细胞密度相关，而腹胀与低度的胃窦炎症与较高水平的自我报告焦虑和躯体化失调相关。早饱和餐后饱胀与较高水平的抑郁和自我报告的焦虑相关。餐后不适综合征的表型不同于功能性恶心，因为后者的恶心可在任何时间发生，且往往与进食无关。罗马Ⅲ IBS标准中的不适已被删除，因为尚不清楚疼痛和不适之间到底是定量还是定性的差别。功能性便秘和便秘型IBS之间的差异已经明确。多达75%的便秘患儿报告有疼痛，而IBS患者常常会被诊断为功能性便秘。委员会建议，对便秘和腹痛的患者最初可按便秘治疗。如果腹痛随着便秘的治疗而消失，诊断为功能性便秘；如果疼痛不消失，则诊断为便秘型IBS。IBS亚型类似于在成人中的描述，罗马Ⅳ儿童IBS标准已予以采纳，分为便秘型、腹泻型、交替型、未定型。虽然儿童IBS亚型的证据基础还有限，但委员会认为对儿童IBS进行亚型分类有助于后续的科学研究。基于罗马Ⅱ标准的患病率较好地代表了腹型偏头痛的实际患病率。为了与CVS的诊断标准统一，委员会决定使用相同的频率和发作次数，即6个月内至少发作2次。罗马Ⅳ委员会对主要标准修改的内容有：把“脐周疼痛”替代为各种出版物中描述的“中线疼痛、脐周或弥散性腹痛”，“发作间隔数周至数月”代替了“间隙期健康状态”，因为后者可能不考虑基础胃肠道症状，从而使家长产生混淆。为了提高诊断的特异性，委员会决定添加“患病个体有特定的发病模式和症状”。诊断也不排除发作间期其他FAPD症状的存在。委员会强调腹型偏头痛主要的症状是腹痛。FAPD诊断所需的腹痛次数从每周1次改为每月4次，以与其他FAPD的诊断标准匹配。使不符合FAPD诊断标准但又长期处于漏诊风险中的患儿也能明确诊断。为了与成人诊断标准协调和反映对症状的观察，诊断标准中增加了“不完全与生理事件相关（如进食、月经期）”的条件。因为FAPD患者在生理事件时（如进食、月经）症状可能会加剧，而在其他时候也会有疼痛。考虑到患者功能紊乱时可能伴随其他的FAPD，如IBS，委员会也取消了功能性腹痛综合征（FAPS）这一分类。儿童功能性便秘罗马Ⅳ标准唯一的变化是，诊断所需的必要条件——症状持续时间从2个月缩短至1个月，以与欧洲和北美儿科胃肠病学、肝病和营养学会便秘指南相一致。该指南指出，罗马Ⅲ标准为年长儿界定的2个月病程可能会使一些儿童的治疗不适当地延迟。这一新的病程界定与婴幼儿功能性便秘所需的病程一致。为了与FC诊断保持一致，罗马Ⅳ专家委员会把非潴留性大便失禁诊断标准诊断所需的症状持续时间从2个月缩短至1个月。2FGID的治疗进展2.1 婴幼儿FGID2.1.1 婴儿反流 婴儿反流是一个自我完善的过程，并不需要医疗干预。治疗目的是缓解症状，避免并发症的发生，减轻监护人对婴儿健康的担忧，改善监护人与婴儿之间的相互关系。多项随机对照试验表明，对反流或以反流和不适症状为主的疑似GERD婴儿应用质子泵抑制剂（PPI）并无益处［11-12］。保守的治疗方法包括餐后改变体位和增加食物的稠厚度。稠厚的食物和抗反流配方奶粉可减少反流的发生。有时会推荐少量多餐，但并无直接证据表明这种方法的有效性。餐后左侧卧位或俯卧位可以减少反流，但睡眠时俯卧位或侧卧位可能增加婴儿猝死的风险，因此，美国儿科学会推荐睡眠时取仰卧位［13］。
2.1.2 反刍综合征 一般认为，充满感情和有交流的养育方式可有效治疗婴儿反刍综合征。过多或持续的进食减少可引起进行性的营养不良，消除婴儿对反刍行为的需求以扭转患儿体质量减少的趋势。帮助监护人积极关注婴儿的感情需求，提高对婴儿身体和精神需求的辨别和应对能力。
2.1.3 CVS CVS治疗目标是减少发作的频率及缓解发作的严重程度，并及时建立治疗方案。对于发作频繁的、严重的、持续时间长的患者，预防发作是主要的目标。要识别、避免和处理那些触发呕吐发作的因素。赛庚啶或苯噻啶通常是5岁以下儿童预防发作的一线药物，阿米替林或普萘洛尔也被应用于预防发作的治疗。有报道红霉素（可改善胃排空）和苯巴比妥可有效预防周期性呕吐的发作［14］。预防性治疗能成功地减少很多患儿的发作频率或完全消除发作。前驱期口服抑酸药可保护食管黏膜和牙釉质，口服劳拉西泮（氯羟去甲安定）可达到抗焦虑、镇静和止吐的效果。发作时静脉补充水、电解质，给予H2受体拮抗剂或PPI直至发作停止。并积极防治并发症，包括水电解质紊乱、胃黏膜脱垂、食管炎和/或食管贲门黏膜撕裂引起的呕血等。
2.1.4 婴儿绞痛 婴儿绞痛的治疗目的并不是治愈绞痛，而是帮助监护人顺利应对婴儿发育过程中的这种问题。临床医师需要评估监护人的精神状态，如有无抑郁及是否缺乏社会帮助，给其提供可行的治疗方法。对婴儿哭闹的客观评估有助于诊断，并可安抚监护人。前瞻性地记录婴儿哭闹和其他行为的日志是最准确和有效的方法。而哭闹方式的问卷调查也可给临床医师提供帮助，并更准确达成筛查目标。几项随机对照试验表明，补充特殊益生菌［如罗伊乳酸杆菌（DSM 17938）］可减少婴儿哭闹，但仍存在争议［15-16］。如果不能成功地缓解患儿的哭闹，监护人可能会产生焦虑和挫败感。尤其当监护人亲属不能理解时，这种情况更容易发生。长期的精神压力可能会削弱监护人安抚婴儿的能力，进而使他们怀疑自己的育儿能力。对无法安抚婴儿产生的对抗或疏远的感情易致“婴儿摇荡综合征”发生，婴儿绞痛也可能会成为临床急诊疾病。
2.1.5 功能性腹泻 功能性腹泻的治疗并不需要医疗干预，但要评估每天饮食中果汁和果糖的摄入量。日常的饮食和排便日记有助于安慰监护人。功能性腹泻相关疾病的发生与不当限制饮食引起的热量不足有关。这可能与焦急的监护人无法接受功能性腹泻的诊断或与临床医师试图缓解监护人的焦虑有关。
2.1.6 婴儿排便困难 监护人需要注意患儿有无排便疼痛及相关的疾病。患儿需要协调在用力排便同时放松盆底肌肉，并不需要轻泻剂治疗。为了鼓励婴儿及早掌握排便技能，应避免刺激直肠，因会产生不良的感觉体验，或产生在排便前要等待一种刺激的感觉。
2.1.7 功能性便秘 早期干预可改善婴幼儿便秘症状。病程越短，治疗成功率越高。临床医师询问病史和体格检查，制定安全有效的治疗方案。对监护人和儿童的健康教育是治疗的第一步，要缓解他们对疾病的担忧，让他们相信功能性便秘是儿科最常见的问题之一，并不危及生命。当患儿有足够的信心，并且确信排便不会引起疼痛时，功能性便秘就会缓解。在排便时觉得舒适和获得排便技能之前要确保无痛性的排便，这是有效维持治疗的关键。软化大便和确保无痛性排便是治疗的重要环节，软化大便的维持治疗需要持续数月至数年。临床常用非刺激性的轻泻剂有聚乙二醇、乳果糖和镁乳，可以缓慢软化粪便团块直至数天至数周后患儿主动自己排便。对于幼儿，当对排便疼痛的恐惧缓解以后才能顺利地进行排便训练，如给予奖励通常是有帮助的，而强制性的排便训练效果很可能会适得其反。有关益生菌治疗功能性便秘的报道并不多。牛奶蛋白过敏与功能性便秘的关系并不确切。最近发表的功能性便秘治疗指南，建议对于通便治疗失败的婴幼儿可考虑予低过敏配方奶试验性治疗2~4周［17］。
2.2 儿童FGID的治疗进展2.2.1 CVS 罗马Ⅳ标准委员会赞同在北美儿科胃肠、肝病和营养协会指南中推荐的CVS治疗方法，即建议5岁以下的患儿用赛庚啶，5岁以上的患儿用阿米替林。二线治疗包括用普萘洛尔进行预防性用药，适合于所有年龄段的患儿。一些CVS患儿可能需要药物或辅助治疗的结合，如针灸和/或认知行为疗法来帮助控制症状。
2.2.2 儿童功能性恶心和功能性呕吐 对伴明显心理疾病的患儿，应首先进行心理健康干预。认知行为疗法和催眠疗法可用于治疗由化疗导致的严重恶心。赛庚啶可用于伴恶心的功能性消化不良患儿的治疗。胃电刺激也可减轻恶心症状。
2.2.3 反刍综合征 深入了解反刍综合征和主动去克服是取得治疗成功的关键。因为反刍综合征可在后天形成的习惯中被强化，所以针对不良习惯要采用成功的策略进行治疗，包括跨学科疗法，涉及儿童心理学、儿科胃肠病学、临床营养学，结合儿童生活调节、娱乐治疗和按摩疗法。
2.2.4 吞气症 目前主要采用对症处理，包括行为疗法、心理疗法和苯二氮䓬类药物治疗。
2.2.5 功能性消化不良 避免引起症状加重的食物（如含咖啡因、辛辣、多脂肪的食物）和非甾体类抗炎药及相关的心理因素。对以疼痛为主的患者，可用组胺受体拮抗剂或PPI抑制胃酸分泌，奥美拉唑疗效优于雷尼替丁、法莫替丁和西咪替丁。低剂量的三环类抗抑郁治疗药物，如阿米替林和丙咪嗪通常用于难治性病例。促动力药，如多潘立酮可用于恶心、腹胀和早饱患儿。一项回顾性、开放性的研究表明，赛庚啶治疗小儿消化不良是安全有效的［18］。胃电刺激对难治性FD患儿似乎是一个有前景的选择。
2.2.6 IBS 大部分的儿科随机对照试验是针对FAPD的。有资料表明益生菌的应用是有益的。一个小样本的儿童前瞻性、双盲试验表明薄荷油可减轻疼痛程度［19］。一项儿童IBS（包括所有亚型）双盲交叉试验显示，限制短链发酵碳水化合物（FODMAP）的饮食，即减少发酵低聚糖、双糖、单糖和多元醇的摄入，可减轻IBS的症状［20］。与FAP-NOS的治疗相类似，行为疗法也可用于儿童IBS。
2.2.7 腹型偏头痛 根据腹型偏头痛发作的频率、严重程度和对患儿和家庭日常生活的影响程度制定治疗方案。一项14例儿童的双盲、安慰剂对照交叉试验发现口服苯噻啶的预防效果，苯噻啶是一种具有抗5-羟色胺和抗组胺作用的药物［21］。阿米替林、普萘洛尔和赛庚啶也具有预防作用。
2.2.8 FAP-NOS 虽然成人研究已经显示解痉药的疗效，但儿童应用美贝维林（解痉药）的效果也并未明显优于安慰剂。阿米替林的疗效仍有争议。最近一项大样本的研究发现，西酞普兰对功能性腹痛患儿的疗效好于安慰剂，但美国食品药品监督管理局发布青少年自杀意愿风险增加的警告［22］。催眠疗法和认知行为疗法给这些患者提供了即时的和长期的益处。
2.2.9 功能性便秘 家庭的教育和药物治疗同样重要，包括辅导监护人正确认识克制排便行为的危害和使用行为干预的益处，如定时如厕、记录排便日记和给予适当的奖励，摄入正常量的食物纤维和液体。药物治疗包括2个步骤：对粪便嵌塞患儿进行直肠给药或口服给药以达到通便的目的，并使用各种轻泻剂进行维持治疗，以防止粪便再次嵌塞。聚乙二醇、乳果糖是儿童便秘的一线治疗药物。
2.2.10 非潴留性大便失禁（NFI） 家长需要了解到心理障碍、学习困难和行为问题通常是促成排便异常的重要因素。管理NFI最成功的方法包括行为疗法，在奖励制度下定期进行如厕训练和减少如厕恐惧，有助于降低痛苦、恢复正常的排便习惯，并重新建立自尊。参考文献略
点击“阅读原文”，可免费下载PDF全文
