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2008 年第 64 题 内科学 A 型题
患者，男，45 岁。吸烟 20 年，有喘息、咳嗽症状，普通胸片未发现明显异常，支气管舒张试验阳性。最可能的诊断是
A. 心源性哮喘
B. 支气管哮喘
C. 嗜酸细胞性肺炎
D.COPD
作者：天天师兄
题目解析
1. 患者「支气管舒张试验」阳性，提示气道阻塞是可逆的，因此排除 COPD。COPD 的特征是气道阻塞不可逆，有持续的气流受限。
2. 患者「普通胸片未发现明显异常」，因此排除心源性哮喘。心源性哮喘是由于左心衰竭和急性肺水肿引起的发作性气喘，胸片上应见到心脏扩大、肺淤血、肺水肿等表现。
3. 嗜酸细胞性肺炎并非大纲所要求的疾病，一般不作为首先考虑的答案，除非各选项均不符合题意时再用排除法进行选择。我们并不需要学习该肺炎的特点。
4. 患者吸烟、喘息、咳嗽、普通胸片未发现明显异常、支气管舒张试验阳性的表现均符合支气管哮喘，故本题最应该考虑为支气管哮喘。
本题答案
B
考点讲解
【2016 年大纲 内科学（四）呼吸系统疾病 3. 支气管哮喘的病因、发病机制、临床类型、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、并发症和治疗】
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1. 支气管哮喘是由多种细胞参与的气道慢性炎症性疾病。参与支气管哮喘发病的细胞有嗜酸性粒细胞（痰液检查时常见）、肥大细胞、中性粒细胞、T 淋巴细胞、气道上皮细胞等。
2. 气道的慢性炎症是哮喘的本质，其与气道高反应性（AHR）有关，这是哮喘的基本特征。在 AHR 的作用下，可发生气道重构，这是哮喘重要的病理特征。
3. 哮喘的典型临床表现是呼气性呼吸困难、呼气音延长、伴有哮鸣音。常在夜间及凌晨发作或加重。但危重哮喘患者发作时其哮鸣音反而减弱甚至消失，称为寂静肺（沉默肺）。
4. 除典型哮喘外，一些不典型哮喘包括运动性哮喘（青少年患者在运动时出现症状）、咳嗽变异性哮喘（发作时以咳嗽为唯一症状）、胸闷变异性哮喘（发作时以胸闷为唯一症状）。对于不典型哮喘，需要通过支气管激发试验进行检测。
5. 通过支气管舒张试验可判断气道阻塞是否可逆（判断气流受限是否持续），进而鉴别哮喘与 COPD。若吸入支气管舒张剂（如沙丁胺醇、特布他林）后，FEV1 较用药前增加 ≥ 12%、绝对值 ≥ 200 mL 则为阳性，提示气道阻塞可逆。
同步记：吸入支气管舒张剂后，若 FEV1/FVC < 0.7，提示气道阻塞不可逆，为持续的气流受限，这是诊断 COPD 的必备条件。
6. 通过支气管激发试验可判断气道的反应性，进而检测不典型哮喘。若吸入支气管激发剂（如乙酰甲胆碱、组胺）后，FEV1 下降 ≧ 20% 为阳性，提示气道为高反应性。由于该试验较危险，仅适用于哮喘缓解期、FEV1% 预计值 > 70% 的患者。
7. 呼气峰流速（PEF）及变异率 ≥ 20% 也可以提示气道阻塞是可逆的。
8. 动脉血气分析可了解 PaO2、PaCO2、酸碱失衡等情况，特别适合重度、危重度哮喘患者的检查。哮喘患者血气分析较特殊，一般来说 PaO2 下降常伴 PaCO2 升高，但由于哮喘患者存在过度通气，在哮喘早期 PaO2、PaCO2 均降低，为呼吸性碱中毒；如果出现 PaCO2 分压升高（呼吸性酸中毒），提示气道梗阻加重、病情恶化。
9. 哮喘急性发作期病情严重程度分级：
10. 支气管哮喘主要与左心衰引起的心源性哮喘进行鉴别，因两者都可以出现端坐呼吸：
11. 哮喘的治疗
见「丁香园临床医学综合专题精讲班」的「内科干货背诵」视频讲解。
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思考题
治疗哮喘最有效的措施、最有效的药物、急性发作时首选的药物分别是？
