中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识编写委员会制定了《中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）》，近期发布在《中国医学前沿杂志》。
该指南针对饮食管理、体育锻炼和行为干预等重要干预措施，给出了相应的建议。在饮食部分，特别关注了如今大热的高蛋白饮食、低碳水饮食、间歇性禁食、代餐食品等饮食方案对减肥的作用。
对于一般超重/肥胖人群，减重目标按减轻现体重的5%、10%、15%划分，减重周期为3~6个月。
初级目标：体重下降≥5%；中期目标：体重下降≥10%；高级目标：体重下降≥15%。对于超重/肥胖的多囊卵巢综合征女性，6个月内应减少初始体重的5%~10%。对于超重/肥胖的糖尿病患者，应将初始目标设立为减轻体重5%~10%。
图片来源：123RF吃对食物、找到适合自己的饮食模式，可以让减肥事半功倍。不同的减重饮食各有特点，具体有以下推荐：
限能量膳食是指在目标能量摄入基础上，每日减少500 kacl~1000 kcal能量。男性每日摄入1200 kacl~1400 kcal能量；女性每日摄入1000 kacl~1200 kcal能量，或减少推荐摄入量的1/3。其中，碳水化合物占每日总能量的55%~66%，脂肪占总能量的25%~30%。
在限能量膳食中提高大豆蛋白的摄入比例，可降低体脂率、血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平。在限能量膳食中增加乳制品的摄入，可降低超重/肥胖患者的体脂含量，而单纯增加钙补充剂不能增强减重效果。
在专业团队的规律监测、严密随诊的条件下，重度肥胖者可短期选择极低能量代餐食品（每天＜800 kcal）作为营养干预方案。
高蛋白膳食是指每日蛋白质的摄入量＞1.5克/每公斤体重，但不超过2.0克/每公斤体重。
高蛋白膳食有助于超重/肥胖的2型糖尿病患者减轻体重，并有利于血糖控制。长期应用时应加强包括肾功能在内的临床监测与营养咨询。高蛋白膳食可增加饱腹感、减轻饥饿感，有助于增强重度肥胖者的减重依从性并维持减重效果。
大豆蛋白、乳清蛋白和酪蛋白等来源的高蛋白膳食补充剂，均有助于减重。但是，保持以乳制品为主的优质蛋白来源，更有助于维持骨量。
对于老年（＞65岁）肥胖人群，每餐应至少含有25克~30克高质量膳食蛋白，以刺激肌肉蛋白合成。
图片来源：123RF低碳水化合物饮食通常是指膳食中碳水化合物的供能比≤40%，脂肪供能比≥30%。
短期低碳水饮食有助于控制体重、改善代谢；长期的安全性和有效性有待进一步研究。
超重/肥胖的2型糖尿病患者在短中期采用低碳水饮食，有助于改善血糖控制。但是不推荐儿童和青少年以减重为目的，长期执行低碳水化合物饮食。可在临床营养师的指导下短期进行，并适当补充膳食纤维和微量营养素。
在充分考虑安全性后、尝试其他减重饮食模式干预无效后，在临床营养师的指导下可进行短期生酮饮食（碳水化合物的供能比≤20%），但是需要监测血酮、肝肾功能、体成分变化、血脂水平等。
常用的间歇性能量限制有隔日禁食法、5+2禁食法（每周禁食2天）等，在禁食期，能量供给通常在正常需求的0%~25%。
间歇性能量限制饮食对健康人群减重是安全的；与持续能量限制相比，间歇性能量限制饮食对糖尿病患者也是相对安全的，但需要关注降糖药物的调整。
在非糖尿病患者的超重/肥胖者中，间歇性能量限制饮食可改善胰岛素抵抗水平，提高胰岛素敏感性，但对血糖的影响尚不明确。
时间限制进食法是指限制每天进食时间，常见的禁食时间有4h、6h、8h进食3种限制类型，白天或夜间禁食均可的一种饮食方式。
该饮食习惯可能会改善空腹血糖，但对胰岛素抵抗、血脂代谢的影响，结果尚不一致。
低血糖指数饮食具有低能量、高膳食纤维的特点，可增加饱腹感、降低餐后血糖、增加胰岛素敏感性、改善胰岛素抵抗；还可降低体重。
图片来源：123RF代谢性脂肪性肝病的肥胖患者，在减重过程中可根据具体情况选择地中海饮食等膳食模式，但在减重过程中应该禁止饮酒。
肥胖的痛风患者可选择地中海饮食或者终止高血压饮食，不仅可以减轻体重，还可以降低痛风的发生风险。
代餐食品是一种为了满足成人控制体重期间一餐或两餐的营养需求，代替部分膳食，专门加工配制而成的一种控制能量的食品。需要选择符合标准的代餐食品，结合复合维生素和矿物质补充剂，保证减重期间营养充足。
短期应用代餐食品减重是安全的，严重不良反应少，耐受性良好。短期使用代餐食品可有效控制代谢综合征和心血管疾病患者的体重，减少心血管事件的危险因素。但长期安全性需要进一步研究。
超重和肥胖个体，每周至少150分钟中等强度运动，以达到适度减重的效果；如果要达到减重≥5%的效果，每周运动时间应达到300分钟，运动强度应为中-高强度运动量，或运动能量消耗每周达2000 kcal及以上。
有氧运动结合抗阻训练的运动方式减重效果最好。与中等强度连续的运动相比，高强度间歇运动可作为减重、减脂和提高心肺功能的有效运动方式，并且具有时效优势。
对于依从性较差的个体，可利用零碎时间，累积多次短时运动，在运动量相同的情况下，减重效果甚至优于一次连续长时间运动。
对于超重/肥胖的儿童和青少年，每天至少60分钟中高强度有氧运动，其中每周至少有3天高强度有氧运动，每周2~3次抗阻运动和骨骼负重运动。
图片来源：123RF除了饮食和运动干预外，可以对所有医学减重者进行医学营养教育和辅导。可以选择小程序、手机APP等途径，进行在线教育，提供营养和运动等建议；也可以开展线下咨询会议、学习营养知识和技能。建议远程医疗干预至少6个月，并应重视干预后的随访。
而且，肥胖症患者也应该培养自我监测的习惯，通过同伴支持、动机访谈等方式，改变饮食行为。如果肥胖患者伴有精神障碍，特别是焦虑、抑郁情绪和暴食行为等症状，应在医学减重中配合心理治疗。
▲肥胖症的医学营养减重诊疗流程（图片来源：参考资料[1]）在低脂饮食的基础上配合服用减肥药，可显著减轻体重，减少体内脂肪组织。目前中国可选用的减重药物是奥利司他，其主要不良反应有胃肠道不适，如胃肠胀气、油性大便等。如果饮食+运动+减肥药一起干预，可进一步有效减轻体重。推荐用药期间，每天口服复合维生素，特别是维生素D。
对于超重/肥胖的2型糖尿病患者，二甲双胍可作为一线治疗药物，有助于减重。其他药物，如GLP-1（胰升血糖素样肽1）受体激动剂、SGLT-2（钠-葡萄糖协同转运蛋白2）抑制剂，均有明确的减重效果。二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂在糖尿病患者治疗中，减重效果不确切，目前认为对体重呈中性影响。
除了减肥药外，减重手术也是一种高效的减重方法。但是所有拟行减重手术的患者，均应通过限制饮食进行术前预减重。在围手术期期间，营养治疗管理应贯穿术前评估、术中监测、术后康复、术后随访整个过程。同时将加速康复外科理念应用于围手术期患者，可能带来更多益处。
在减重术后，在维持机体负能量平衡的基础上，应补充足够量的蛋白质和其他营养素，建议每天常规补充350微克~1000微克维生素B12（对于已存在维生素B12缺乏的患者，每日需补充1000微克，并维持剂量）。
若减重术后，减重效果未达标，则需调整膳食结构、提高蛋白质比例、改变生活行为。若术后减重效果佳，建议执行3~6个月的限制能量饮食，以维持体重。减重后，参与≥1年的综合减重维持计划，更有利于减重维持。
图片来源：123RF首先，在医学营养减重期间，宜采用个体化饮食方案，尤其是在低能量饮食干预时，应同时补充复合维生素与微量营养素，防止铁缺乏；此外，有钙缺乏风险的减重者应补充钙和/或维生素D。
成人肥胖者还可通过服用含有特定菌株的益生菌协助减重。对于非酒精性脂肪性肝炎患者，可选择罗伊氏乳杆菌，有助于减轻体重、缩小腰围。含有乳酸杆菌、双歧杆菌和嗜热链球菌的复合益生菌联合减重饮食可改善代谢综合征患者的体重、胰岛素抵抗及食欲相关的激素水平。
对于传统方法治疗难以达到减重目标的人群，可考虑进行肥胖相关基因监测并进行相应的饮食干预。比如，富含膳食纤维的饮食，对于高肠道普氏杆菌/拟杆菌比值分型的人群，具有更好的减重效果。
适量补充中链甘油三酯，且连续使用12周以上，可能有助于超重/肥胖患者减重。每周摄入左旋肉碱2~3克，摄入8周以上可能有助于减重。减重期间摄入抗性淀粉，可能有助于改善超重/肥胖者的体重和体成分，同时还有助于改善血脂、血糖水平和胰岛素敏感性。
对于超重/肥胖的女性、儿童和青少年，存在维生素D缺乏高风险。孕期应加强孕期检测。补充高剂量维生素D可能改善分娩结局。儿童和青少年在补充维生素D的基础上，建议保证充足的膳食钙摄入。
对于少肌性肥胖的老年人，建议每天补充800~100单位的维生素D；还可适量补充Ω-3不饱和脂肪酸。
参考资料 [1] 中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会, 中国营养学会临床营养分会, 中华医学会糖尿病学分会, 中华医学会肠外肠内营养学分会, 中国医师协会营养医师专业委员会. 中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）[J]. 2021 ,中国医学前沿杂志（电子版）, 13(11): 1-55.▎药明康德内容团队编辑
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