子宫内膜异位症（英文名字：endometriosis）是年轻女性常见的一种疾病，要说这个病名可能很多人不清楚，但是要说起痛经来，估计很多人就会有了，子宫内膜异位症是很多子宫内膜异位症背后的病因。
子宫内膜异位症经常被描述为“盆腔的沙尘暴”，因为它涉及的病变范围较广，通常会累及到腹膜（肚子内覆盖器官表面的一层膜）、卵巢、阴道直肠膈等位置，简单理解子宫内膜异位症可以说本来是在子宫里面每月发生的内膜剥脱、出血的内膜，跑出了子宫，在别的位置上长出来了，每月月经的时候，它也跟着出血，因此产生了种种病灶的结果。
子宫内膜异位症这个疾病往往比较顽固，一旦发病，往往伴随着女性生育期数十年时间，因为比较顽固，也经常容易复发，所以也被称之为一种良性的癌。迄今有关其治疗仍然是一个世界性的难题。
痛经是子宫内膜异位症最为常见的症状，当然痛经未必一定是由子宫内膜异位症导致的，畸形、炎症也可能是导致痛经的病因，但是可以说有80%以上的痛经是由子宫内膜异位症所导致的。
卵巢上发生子宫内膜异位症往往在早期是有一些在卵巢表面的病灶，随着病情的进展，往往反复出血，在卵巢里面形成了一个包裹性的积血，每月一次出血，里面的血就会越来越粘稠，象巧克力一样，这个时候又称之为巧克力囊肿，俗称“巧囊”。巧囊一旦有一天在月经期的时候破了，就会导致急性的腹痛，所以经期剧烈腹痛要怀疑子宫内膜异位破裂出血的可能。
性交痛也是子宫内膜异位症常见的一个症状，通常是因为子宫内膜异位侵犯到了固定子宫的韧带或者阴道和直肠之间的膈，导致性交痛，有些患者对医生手指检查比较害怕，因为一旦医生手指一碰到这些结节，往往导致疼痛。
子宫内膜异位症的患者往往怀孕比较困难，有一半左右的子宫内膜异位症有不孕的情况，不少不孕的患者在进行腹腔镜检查的时候也会有盆腔内病灶的发现。
类似于很多疾病一样，子宫内膜异位症是一种基因+环境影响的结果，患子宫内膜异位症的患者往往是有其遗传的易感性，加上一些外界因素，譬如流产、经期受寒、手术，继而出现子宫内膜异位症的发生，但是究竟如何启动、如何发生，仍然是一个谜。
子宫内膜异位症诊断的金标准是腹腔镜手术，也就是说腹腔镜下看到了有一些腹膜上存在的蓝色、褐色或者白色结节就可以诊断子宫内膜异位症了。
但是，大部分的病人是不需要通过一个手术的办法的，手术毕竟是一个有创伤的操作。在临床上，医生通常是要根据患者有痛经的病史，查体要是手指触摸到一些触痛的结节，超声上若是发现有卵巢上特征性的包块存在，化验上若是有CA125的升高，往往就可以经验性地诊断子宫内膜异位症。巧囊的存在也往往是有特征性。
CA125是一个经常在妇科疾病中医生要给患者开的一个检查，CA是cancer antigen的缩写，翻译为癌抗原，很多人一检查发现CA125升高就开始紧张，其实虽然它的名字是癌抗原，但是其实并非癌症特有的指标，子宫内膜异位症的患者就经常会有CA125的升高，其升高的程度也往往和病情相关，所以可以用CA125用于子宫内膜异位症病情的监测。
如何进行治疗子宫内膜异位症是一种难治的疾病，如同前面所讲，它之所以被形容为“良性的癌”就是因为它比较难以控制。
要说治疗，怀孕是子宫内膜异位症最好的一种治疗方式，怀孕10个月，体内孕激素的水平会大幅度提高，因此就相当于吃了10个月的药，因此子宫内膜异位症若是有生育要求，若没有大的巧囊存在，我通常的建议就是先尝试怀孕去。不少痛经的患者，怀孕以后往往会有痛经的缓解，也就是这个道理。
若是有巧囊存在，比较小的时候，可以观察或者药物治疗，但是若是巧囊比较大，超过4cm，医生通常就会建议腹腔镜手术处理囊肿先，手术的目的一是明确诊断，二是手术过程中把病灶尽可能清除干净，减少经期破裂、进一步发展的风险。在手术以后往往是可以获得疾病的缓解，怀孕的成功率也往往会增加，手术以后的半年内往往是怀孕的黄金时间，因此若是合并不孕，术后往往建议尝试怀孕。若是经过半年左右的尝试仍然不孕，下一步需要考虑进行人工辅助生育的方式，人工授精或者试管婴儿是有助于提高妊娠率。
药物治疗有很多种类型的药物可以选择，口服避孕药也是可以治疗子宫内膜异位症，很多有痛经的女性，服用口服避孕药以后，往往痛经程度会降低，就是治疗的一个道理，口服避孕药里面含有的孕激素成分相对比较多，对缓解病情是有帮助。
假绝经或者假孕疗法就是模拟怀孕或者绝经的环境用药物，孕三烯酮经常被用于子宫内膜异位症的治疗中，在手术以后，也往往需要用这些药物来进行治疗，通常服药的周期需要3~6个月，因为有可能会产生男性化、肥胖、毛发等副作用，通常不用于未诊断明确的子宫内膜异位症的治疗。GnRH-a是一类药物，包括了诺雷德、达菲林、抑那通等药物，需要打针进行，它们抑制了卵巢的雌激素的分泌，在体内模拟出绝经的环境，对于子宫内膜异位症的治疗也有帮助，用药需要在月经第一天来就注射，用药以后就不会来月经，暂时会抑制子宫内膜异位症病情，术后若是有生育要求，也可以用于未切除病灶的抑制，但是并不能抑制复发，GnRH-a药物比较昂贵，每针2000元左右，一般用药3-6个月。
曼月乐环是一种带有激素的避孕药，放置在宫腔后可以缓慢地释放孕激素达5年左右，因此它也是一种比较好的治疗，避免了每天吃药的麻烦，每天持续的药物释放有助于抑制病灶的复发，适合于没有生育要求的病人。
复发了怎么办子宫内膜异位症是一个非常容易复发的疾病，据统计，手术以后复发的几率在70%左右，反复手术，对子宫内膜异位症处理不是一个明智之举，因为在手术过程中需要使用的一些止血操作，对卵巢功能都多多少少会有破坏，对于有生育要求的患者尤其是如此，因此一般情况下，子宫内膜异位症复发以后，若是症状不重，可以选择上述的药物治疗，若是有囊肿复发，也可以考虑进行超声引导下囊肿穿刺+硬化剂治疗，若是不能排除恶性的情况下，要考虑手术治疗。当然，若是接近绝经期没有生育要求，对于反复复发的子宫内膜异位症，也可以进行更为激进的手术处理，譬如进行卵巢切除或者子宫+卵巢切除，降低复发的风险。
子宫内膜异位症手术以后，经常也会见到有一些病人术后局部出现假囊的情况，这是由于粘连导致的囊肿，若是可以明确不是复发，是假囊导致的问题，没有症状情况下不必进行手术处理，定期观察即可。
区别于别的囊肿，子宫内膜异位症囊肿有0.5%的恶变几率，卵巢透明细胞癌的发生就是和子宫内膜异位症囊肿有关，因此对于长期存在的巧囊，不宜拖着不手术，也应该考虑进行手术治疗获得病理明确诊断。
特殊部位的子宫内膜异位症腹壁子宫内膜异位症通常是和剖宫产手术有关，因为剖宫产手术过程中，宫腔内的血液残留了部分在剖宫产的手术切口中，每月跟随月经周期性的出血，有些患者就出现伤口周期性的疼痛和可以触及的疼痛结节。这样的剖宫产伤口子宫内膜异位症应进行手术切除，最近我们也有尝试在用聚焦超声进行治疗。
会阴侧切伤口同样也可以见到有切口子宫内膜异位症的情况发生，也是和异位的子宫内膜在伤口部位的种植有关，治疗也是以手术切除为宜。
其它罕见的部位子宫内膜异位症还有发生在膀胱、肺、鼻等部位的报道，也是表现为周期性出血。
子宫肌腺症和子宫内膜异位症有关吗子宫肌腺症和子宫内膜异位症是两个姐妹病，当异位的子宫内膜异位症发生在子宫肌层的部位的时候，周期性的出血也会在局部形成病灶，通常会导致严重的痛经，病灶有的时候象一个子宫肌瘤一样包裹，有的时候比较分散，子宫肌腺症会造成子宫体积增大，因为子宫内病灶的存在，也容易造成不孕。
子宫肌腺症的治疗也往往比较棘手，任何保留子宫的治疗，局部切除病灶或者破坏病灶往往会不彻底，容易复发。
若是没有生育要求，因为子宫肌腺症造成的严重痛经的情况，最彻底的方法是选择子宫切除，若是要求保留子宫，在腹腔镜手术下切除局部病灶或者用聚焦超声破坏病灶是一个办法。放置曼月乐环，局部释放孕激素，也会对肌腺症痛经的缓解会有帮助。
子宫肌腺症合并不孕往往比较困难，需要妇科和生殖科医生共同的努力来综合治疗。
本文插图：@陈基施展
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龚晓明医师，医学博士
原北京协和医院妇产科、上海市第一妇婴保健院医生
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2016年3月3日 CA 北京→重庆
2016年3月4日CA1434 重庆→广州
