节育环现在是一种使用非常广泛的节育措施，它以便宜、安全等优点征服了广大有避孕需求的女性，放置和取出节育环操作虽小，也需要认真对待，否则就会招来不必要的麻烦。
病例分享
患者李某某，年龄62岁，已绝经8年，以“体检发现子宫肌瘤1年余”为主诉入院。1年前患者常规体检发现子宫肌瘤，瘤体约2-3cm，无症状，未治疗。4天前劳动后出现下腹坠痛，至当地医院查彩超提示：宫壁低回声，考虑子宫肌瘤，范围约6cm。为求进一步诊治来到我院。
既往史
患高血压、糖尿病十余年，现口服药物控制血压血糖良好。
月经及婚育史
绝经8年，绝经后无阴道出血流液等症状。26岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，曾使用节育器避孕，1年前取出节育器。
个人史及家族史
无异常。
妇科检查
外阴：发育大小阴唇萎缩，阴毛女性分布，已婚经产式。
阴道：畅、容2指、少量褐色分泌物。
宫颈：萎缩、光滑，无接触性出血，无摇举痛。
宫体：平位、子宫不规则增大、质硬、活动度可，子宫前壁偏左压痛明显。
附件：右侧附件区未触及异常，左侧附件区压痛明显。
辅助检查
彩超提示：子宫后壁可及范围约68*60mm的混合性回声。内缘与内膜相外缘略凸向浆膜，周边回声偏高，内以低无回声为主;宫腔偏右侧可及范围约19*15mm的低回声。子宫底后壁可及范围约20*9mm的高回声。
磁共振：宫底部（偏左上方）包块影，脓肿？其他？伴子宫周条索絮状影，建议结合临床和病理。另可见子宫粘膜下肌瘤。
血常规，白细胞：10.88×109/L，中性粒细胞百分比：78.7％，CRP：11.71mg/L。
CA125/153/199、CEA、AFP、HE4等未见异常。
诊疗经过
拟诊：1.盆腔占位：子宫肌瘤？脓肿？ 2.糖尿病 3.高血压。
子宫肌瘤是一种症状很不典型，同子宫腺肌症、子宫肉瘤、卵巢囊肿等疾病都要相鉴别的疾病。本例患者虽然彩超提示子宫肌瘤，但是磁共振却考虑脓肿，而且妇科检查在病变区域明显压痛以及血象的升高都支持脓肿的诊断，患者10余年的糖尿病病史也是发生脓肿的高危因素。而子宫肌瘤存在囊性变、肉瘤样变、血管源性子宫肌瘤等可能，他们的影像学表现也非常不典型。甚至我们也不能排除畸胎瘤、囊腺瘤的可能。而无论是何种病变，一年之内从2-3cm增大到6cm以上，都敲响了恶性病变的警钟。
我们首先使用抗生素进行抗感染治疗，同时积极控制血压血糖，1周后再次进行妇科检查，患者自觉病变区域的压痛明显缓解。同患者及其家属充分沟通病情后，考虑存在恶性病变的风险，为了安全起见，患者及其家属要求行子宫+双附件切除术。
术中见盆腔内粘连非常严重，肠管和大网膜同子宫左前壁相粘连，将左侧附件包裹其中，宫体形态失常，左侧宫角处子宫呈瘤样凸起，约4*3cm，右侧附件未见明显异常。用异物袋包裹子宫双附件后进行手术。分离粘连的过程中病变区域流出大量黄色粘稠脓液，左侧输卵管严重增粗积脓。遂切除全子宫+双侧附件。术中快速冰冻结果提示：萎缩性子宫内膜，子宫内膜内可见弥漫中性粒细胞浸润，慢性宫颈炎，鳞状上皮缺失，粘膜下平滑肌瘤，附件结构不清，可见出血和弥漫性炎细胞浸润及少量中性粒细胞，待常规。手术进行地非常顺利，术中我们取了脓液进行细菌、支原体、衣原体等培养。
至此谜底似乎解开了，只等常规病理一锤定音了。术后我们按照盆腔炎进行抗感染治疗，同时密切关注血糖和感染指标的变化，还好患者体温没有明显升高，血糖也控制良好。术后第2天复查血常规，白细胞 10.94×109/L，中性粒细胞比：75.9％，CRP：68.93mg/L；第7天复查血常规，白细胞 8.12×109/L，中性粒细胞比：65.5％，CRP：7.05mg/L，已恢复正常，而脓液的细菌培养、支原体、衣原体培养均为阴性。常规病理检查结果回示：萎缩性子宫内膜，宫内膜及宫壁内弥漫慢性炎症细胞、组织细胞和中性粒细胞浸润，宫颈慢性炎症伴鳞状上皮缺失，粘膜下平滑肌伴玻璃样变性；左侧输卵管粘膜慢性炎症，左侧卵巢白体形成，右侧附件结构不清，可见出血和弥漫性炎症细胞和中性粒细胞浸润，局部组织细胞增生。
总结
虽然病理检查结果明确了，但是为什么本患者会发生左侧输卵管卵巢脓肿呢？盆腔炎性疾病多为逆行感染，多发生在性生活活跃的年轻女性中，而据我们所知本患者绝非性生活频繁的人。经过再三询问，原来本患者1年前取环过程中出现过剧烈腹痛，整个取环过程持续了将近40分钟，术后半个月都自觉下腹痛，患者自认为这些都是取环的正常经历，既没有用过药也没有去医院复查过，本次就诊也只是告诉我们有过取环的经历而已，最后还是患者的丈夫告诉我们这些。
至此我们都有了豁然开朗的感觉，同时也给我们提了两个醒，第一就是问诊一定要做到细致入微，也许一个隐藏的信息就对诊断有巨大作用；第二则是无论是取环还是上环，或是任何看似简单的临床操作，都要认真对待，否则可能给患者带来巨大的麻烦。同时也给患者提了个醒，那就是身上有不舒服的地方一定别嫌麻烦，要来医院查查看看，别把小病熬成大病了再来。
文图：徐达编辑：常丰华审核：封全灵本公众号内更多相关科普文章，点击便可查看⬇️
癌症不是不治之症---一例高级别浆液性卵巢癌病案分享“众人皆醉我独醒”--揭开全麻的神秘面纱子宫内膜异位症诊治指南（第三版）要点解读作者简介
徐达 主治医师 硕士
郑大临床医学七年制毕业，具有扎实的理论基础，擅长妇产科常见疾病、多发病。发表多篇论文。
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