SMFM胎儿异常咨询系列：四肢畸形-关节挛缩
母胎医学协会；Martha W. F. Rac，医学博士；Jennifer McKinney，医学博士；Manisha Gandhi，医学博士。F. Rac，医学博士；Jennifer McKinney，医学博士；Manisha Gandhi，医学博士
引言（Introduction）
关节挛缩或多发性先天性关节挛缩是指身体两个或多个部位的关节挛缩，每3000例活产婴儿中就有1例出现。
这通常是胎儿神经发育异常或原发性肌肉疾病的特征。超过400种疾病与这一发现相关，这使得一个特定的产前诊断具有挑战性。
定义（Defifinition）
产前超声成像检测到的胎儿关节挛缩症定义为>1个身体区域有2个关节挛缩。
关节挛缩症不是一个特定的诊断，而是一个描述性术语，指可能与多种不同疾病相关的多发性挛缩。
超声检查（Ultrasound Findings）
关节挛缩是一种由胎儿运动缺乏（胎儿运动障碍）引起的临床发现。关节挛缩的严重程度与胎儿运动减少的持续时间直接相关。
特征性的超声表现包括近端和远端关节的屈曲异常（图1）。这些通常表现为受影响的肢体活动减少或不活动。
除了四肢，颌骨、脊椎和胎儿颈部也可能受到影响；还应注意这些关节的活动度。
有报道称，长骨的骨化度过低。
关节挛缩通常要到中孕期才会显现。早孕期的超检查结果可能包括颈部透亮度增加和囊性水瘤。
图1 关节挛缩：二维超声图像显示下肢过伸或“长矛”位置。
高度怀疑是必要的，因为关节挛缩的诊断是困难的。在一个系列研究中，近75%的病例在产前超声成像中被漏诊。
当怀疑是关节挛缩时，应进行详细的超声检查，以发现其他异常，这可能有助于了解潜在的病因，并指导患者咨询。
三维超声成像有时可以提供关于患肢的更详细的信息（图2）。
对于多种异常，特别是如果怀疑是中枢神经系统异常，磁共振成像可以提供关于预后的额外信息。
图2三维超声成像：这些三维图像显示了关节的位置。A，与胎儿右腿相比，胎儿右脚呈急性向内倾斜。B，盘腿的“裁缝的位置”的下肢和脚。
相关异常（Associated Abnormalities）
每个器官系统的异常都已被报道与关节挛缩有关。
颈部半透明增加和囊性水瘤的报道，可能表明致命形式的关节挛缩。
据报道，中枢神经系统异常关节挛缩包括大脑和小脑发育不全、脑室扩大大和前脑无裂畸与关节挛缩缩相关。
原发性肌病可见腹裂和肠闭锁，羊水过多通常是胎儿吞咽减少的结果。
小颌骨、腭裂、距离过远、胎儿生长受限、肺发育不全和轻度缩短的长骨构成了胎儿运动障碍序列或Pena-Shokeir表型。
由胎儿缺乏运动引起的骨质疏松症最常发生在胎儿长骨中，易发生骨折，通常发生在分娩时。
鉴别诊断（Differential Diagnosis）
关节挛缩的鉴别诊断是广泛的。这一发现有400多种疾病，其特征和严重程度可能存在显著差异。
遗传模式多种多样，有单基因遗传病，也有染色体异常，如 18 三体综合征。
关节挛缩可能作为常染色体隐性遗传、常染色体显性或x连锁遗传，一些病例被认为具有多因素遗传，具有遗传和环境因素。母亲感染（如风疹、寨卡病毒和柯萨奇病毒）和环境因素也与关节挛缩有关；
因此，获得母体接触史和家族史非常重要。Witters 等人报告说，利用产前信息和胎儿病理标本进行特异性诊断的病例仅占 53%。
遗传评估（Genetic Evaluaton）
在大约30%的关节挛缩病例中发现了遗传变异、重复、缺失和染色体异常。发现关节发育不良时，应进行诊断性检查（羊膜腔穿刺术、绒毛取样术）和染色体微阵列分析（CMA）。
如果怀疑有常见的非整倍体，核型分析或与CMA反射的荧光原位杂交可能是合理的。
基因组检测或外显子测序可能有用，因为 CMA 检测不出单基因（孟德尔）疾病；超过350个基因变异已被报道导致不同类型的关节挛缩。尤其应考虑对脊髓性肌萎缩症和先天性肌营养不良症进行检测。
如果进行外显子组测序，建议由具有基因组测序复杂性经验的提供者进行适当的测试前和测试后遗传咨询。
经过适当的咨询后，无细胞DNA筛查是那些拒绝进行诊断检测的患者的一种选择，尽管它可能有一个较低的诊断率，因为非整倍体只导致少数病例。
如果妊娠以死产或新生儿死亡结束，应进行尸检。
妊娠和分娩管理（Pregnancy and Delivery Management）
应进行详细的超声检查，并应包括颅内结构的全面成像（如神经超声检查）和胎儿心脏。
.如果怀疑心脏或中枢神经系统异常或有其他临床指征（如颈部半透明增大），应考虑胎儿超声心动图和胎儿磁共振成像以评估颅内异常。
如果存在危险因素，应考虑检测孕产妇病毒感染，包括风疹、寨卡病毒和柯萨奇病毒。。
应考虑转诊到儿科神经病学、骨科和新生儿学。
终止妊娠是一种选择，应该与所有参与到检测到胎儿异常的患者讨论。患者共同决策要求对预后进行全面评估和多学科咨询。
关节挛缩的具体发现通常不影响分娩管理，尽管在有儿科遗传学、神经病学和骨科咨询的三级护理中心分娩可能被认为适合临床发现。
如果怀疑涉及颌骨或颈椎，可能需要多学科的方法，包括新生儿学、麻醉学和潜在的耳鼻喉科服务，以确保出生时的气道通路。
预后（Prognosis）
关节挛缩的预后取决于潜在的原因、挛缩的程度和相关的异常。
在某些情况下，产后治疗可以改善挛缩。建议尽早进行物理治疗和矫形干预，以帮助改善关节活动度。
一些出生时发生关节挛缩的婴儿会有良好的结果，尽管预后取决于潜在的原因。
结论（Summary）
关节挛缩症或多发性关节挛缩症的定义是在大于 1 个身体部位出现 2 个关节挛缩，每 3000 个活产婴儿中就有 1 个。
它通常是胎儿神经系统发育异常或原发性肌肉疾病的标志。
当怀疑时，应进行详细的超声检查，以发现其他异常，可能有助于了解潜在的原因，并指导患者咨询。
因为有超过400种疾病与这一发现相关，所以应该提供遗传咨询。
分娩方式应基于通常的产科指征。
预后将取决于潜在的原因；然而，通过适当的物理治疗和骨科干预，许多孤立性关节挛缩的婴儿有良好的结果。
文献来源
1.Am J Obstet Gynecol. 2019 Dec;221(6):B2-B18. . Epub 2019 Sep 18.
SMFM Fetal Anomalies Consult Series #2: Extremities
Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Jennifer McKinney, Martha W F Rac, Manisha Gandhi
PMID: 31787160 DOI: 10.1016/j.ajog.2019.09.019
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