我们在产科病房常常能听到这样的要求：“大夫，我想选吉时生孩子，可不可以让孩子明天9点到9点30出生？”“大夫，顺产太痛了，我要直接剖！”产妇的这些要求我们是否可以一一满足呢？剖和顺是否可以任选呢？剖和顺到底哪个好？顺一定比剖好吗？怎么才能“无痛当妈”呢？剖就能“无痛当妈”吗？何时应该选择剖宫产，往往是医师需要仔细思考的一大难题。让我们跟随这篇一页手册，来了解一下剖宫产的手术指征吧。
剖和顺，哪个好？
相对于阴道分娩，剖宫产术最大的缺点是反自然，因此需要严格掌握手术适应证。据统计，无明显手术指征的剖宫产术的围生儿病死率比阴道分娩围生儿病死率高12~14倍，所以应该严格掌握剖宫产的手术指征，适时手术，如手术指征不当，只会弊大于利。
“剖”就能“无痛当妈”吗？
剖宫产可以避免宫缩和胎儿娩出压迫产道产生的疼痛，但剖宫产过程中和剖宫产后仍可能出现以下疼痛：
1
麻醉失效后，产妇的伤口处会因组织器官的损伤产生剧烈疼痛
2
因术前需留置导尿，尿管留置和拔出后均可能出现尿道不适感
3
产后，子宫强烈收缩，加上母乳喂养过程中对乳头的刺激会时神经垂体释放缩宫素，进一步引起宫缩，出现宫缩痛
4
产后泌乳素水平上升，分泌乳汁过程中会引起乳房胀痛不适
那么，顺产是否能无痛进行呢？
自然分娩过程中，宫缩、宫颈扩张等因素往往会产生剧烈而持续的疼痛，这常使很多产妇望而生畏，她们常常直接选择剖宫产以避免这样的痛苦。但自然分娩一定要承受这样的痛苦吗？
目前，临床常采用分娩疼痛的非药物干预，例如呼吸技巧、音乐镇痛、正念、催眠、导乐师的陪伴与支持等。非药物干预的目的并非消除疼痛，而是帮助产妇更好地应对疼痛，从而减轻分娩过程中的痛苦、降低风险、改善母婴结局。
除了非药物干预，临床还可采用椎管内区域阻滞麻醉的方式进行分娩镇痛，该方式使用少量麻醉药品减轻产妇的分娩疼痛，有助于产妇在第一产程得到充分休息，从而在第二产程分娩时，储备足够体力完成分娩。
分娩镇痛还可减少不必要的耗氧量，防止母婴发生代谢性酸中毒，避免子宫胎盘血流减少，改善胎儿氧合功能，更有益于母婴生理健康。
但目前人们对于分娩镇痛存在一些担忧：
01
分娩镇痛对产程的影响
分娩镇痛，甚至全产程镇痛对于产程无明显影响，尤其在潜伏期进行分娩镇痛，甚至可以缩短产程。
02
对宫缩的影响
分娩镇痛可能引起一过性子宫收缩持续时间缩短及间隔时间延长.
03
产时发热
分娩镇痛的产妇比未使用分娩镇痛的产妇产时发热发生率高，医师和助产士需要密切观察产妇产程和胎心变化，及时发现异常情况并处理。
椎管内区域阻滞麻醉 图源网络
“剖”和“顺”可以随意自选吗？
剖宫产和其他手术一样，必须有一定的指征，鉴于剖宫产术手术、麻醉均有风险，出血、感染、损伤等并发症远高于正常阴道分娩，比正常阴道分娩出血多，恢复慢，同时婴儿肺部并发症发生率高于阴道分娩等原因，虽然剖宫产术无绝对禁忌证，但一致主张施行剖宫产术要有指征、术前反复权衡利弊，要尽量杜绝单纯因家属或产妇要求等社会因素而施手术。
什么时候需要剖宫产？
01
孕妇要求的剖宫产
美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesarean delivery on maternal request，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。
细则：
1
仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录
2
当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录
3
当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程
4
临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议
我国尚没有相关建议。
02
胎儿窘迫
指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。
03
头盆不称
绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。
产程中经过狭窄的骨盆入口引起颅骨凹陷
图源《威廉姆斯产科学》
04
胎位异常
横位或忽略性横位以及伴有先兆子宫破裂者；初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量＞3500g者）及足先露。
臀先露
图源《威廉姆斯产科学》
05
感染
横位或忽略性横位以及伴有先兆子宫破裂者；初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量＞3500g者）及足先露。
06
瘢痕子宫
2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透宫腔者。
妊娠4周5天，剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）
图源Obstet Gynecol Clin North Am. 2019
07
双胎或多胎妊娠
第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。
08
软产道梗阻或畸形
软产道异常包括宫颈、阴道以及外阴有创伤或手术造成的瘢痕挛缩、阴道先天性发育异常，盆腔有固定肿块造成产道阻塞，如子宫峡部肌瘤、子宫肌瘤﹑阔韧带内肿瘤、卵巢内肿瘤，卵巢囊肿等以及阴道内广泛性瘢痕狭窄等阻碍胎头下降者。另外子宫颈癌等也不宜经阴道分娩。软产道畸形为阴道横隔,双子宫、双阴道，还可能为子宫畸形引起的胎位异常者。
09
前置胎盘及前置血管
妊娠28周后胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。若无活动性出血，可适当延长孕周，待胎儿成熟后剖宫产；若发生无法控制的出血，则无论胎儿是否存活均应立即手术，抢救产妇生命。
前置胎盘的类型
图源：第九版妇产科学
10
胎盘早剥
急性盆腔炎主要由于下生殖道细菌上行感染，引起急性附件炎、盆腔炎、化脓性盆腔炎、弥漫性腹膜炎或形成盆腔脓肿，可并发菌血症，甚至中毒性休克。常发生在流产、产褥期或手术后的急性炎症时。
胎盘早剥
图源：第九版妇产科学
11
脐带脱垂
胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。
12
产力异常
各种原因所致的产力异常经治疗无效者，宫缩异常经多种处理仍不能纠正者，或已伴有胎儿宫内窘迫及可疑先兆子宫破裂者。
13
孕妇存在严重合并症和并发症
如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。
14
可疑巨大儿者
妊娠期糖尿病孕妇或者超重肥胖孕妇、妊娠期体重增长过多，估计胎儿出生体质量>4250 g者.
15
生殖道严重的感染性疾病
如严重的淋病、尖锐湿疣等。
16
外阴疾病
如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。
剖宫产手术的时机
1
择期剖宫产
具有剖宫产手术指征，孕妇及胎儿状态良好，有计划、有准备的前提下，先于分娩发动的择期手术。因妊娠39周前的剖宫产手术，新生儿发生湿肺等呼吸道并发症的风险较高，除双胎或多胎妊娠及前置胎盘等外，择期剖宫产手术不建议在妊娠39周前实施。
11
急诊剖宫产手术
是指在威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫产手术。应争取在最短的时间内结束分娩。并需要产妇与家属配合，以及产科、新生儿科和麻醉科医护人员的沟通与配合
参考文献
[1] 胡俊莉. 自然分娩和剖宫产的选择[J]. 医学信息,2015(30):230-231.
[2] 林琳,桂千慧,徐倩. 阴道顺产与剖宫产对初产妇产后早期盆底功能的影响比较[J]. 妇儿健康导刊,2022,1(2):60-62,66.
[3] 于云. 实用剖宫产手术学[M]. 上海: 第二军医大学出版社, 2012
[4] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 剖宫产手术的专家共识(2014)[J]. 中华妇产科杂志,2014,49(10):721-724.
[5] 何美. 剖宫产术后疼痛的管理[J]. 母婴世界,2016(18):201-202.
[6] 刘阳,祝玉玲,岳生. 分娩镇痛技术在产科的临床应用进展[J]. 黑龙江医学,2022,46(11):1404-1405,封3.
[7] 白云波,徐铭军. 分娩镇痛热点争议[J]. 中华妇幼临床医学杂志（电子版）,2016,12(6):739-741.
作者：莫西沙星
审稿：北京协和医院妇产科主任医师 马良坤
编辑：当归不归
