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交感性眼炎
定义：
交感性眼炎是一种少见的双眼弥漫性肉芽肿性全葡萄膜炎,发生在一只眼穿通伤或内眼手术后,经过一定的潜伏期另外一只眼出现葡萄膜炎的严重的眼病，最长发生在伤后2~8周。潜伏期多在2周至2个月之间,但也有报道从穿通伤到交感性眼炎发生的间隔最短为5 天,最长至66年。大约90%的潜伏期在伤后或手术后1年内。交感性眼炎的发病率国外报道大约为3/100000。交感性眼炎唯一有效的治疗是防止它的发生,要严格掌握眼球摘除的指征,糖皮质激素的早期、足量应用是治疗的主要手段。
受伤眼被称为“激发眼”,对侧眼称为“交感眼”,创伤后双眼都会受累。
关键特征:
一眼外伤或手术史(激发眼);
对侧眼轻度前或后葡萄膜炎的表现(交感眼);
激发眼的严重的葡萄膜炎表现: 典型的眼部表现为角膜后羊脂状KP,视网膜晚霞状眼底、Dalen-Fuchs结节。
病例：
患者,男性,45岁。因双眼视力下降伴眼红、眼痛2周就诊,患者2周前觉头痛,随之觉双眼视力下降,伴眼红、眼痛、怕光、流泪,在当地医院就诊,诊断葡萄膜炎,但具体用药不详,症状无明显好转,并且出现耳鸣及听力下降,但不伴皮肤及毛发变白。
眼科检查:视力:OD0.1；OS0.05,眼压右眼13mmHg,左眼mmHgl4,双眼混合充血(+),双眼角膜清亮,角膜后羊脂状KP右眼(+)、左眼(++),闪辉双眼(+),浮游物右眼(+)、左眼(++),左眼虹膜部分粘连,右眼晶状体轻度混浊,左眼人工晶状体在位,双眼玻璃体混浊不明显,眼底:双眼乳头轻度充血,边界欠清,后极部视网膜水肿,出现“晚霞样眼底改变”。
既往病史:2年前患者行左眼白内障摘除联合人工晶状体植入术,术后恢复好,曾在西藏工作3年,无其他全身病史。
总结：
患者眼前节和视网膜均有炎症表现,故全葡萄膜炎诊断成立。
根据角膜后羊脂状KP 的表现,初步判定炎症为肉芽肿性炎症。
晚霞样眼底表现最常见的是小柳-原田病(VKH)和交感性眼炎,而VKH诊断需要除外外伤或内眼手术史,结合患者2年前有过左眼白内障手术史, 诊断交感性眼炎可能性大。
检查：
(1)眼部检查:眼科基本检查包括视力、眼压、裂隙灯、散瞳眼底检查、UBM、B超、荧光素眼底血管造影、吲哚青绿造影、OCT等。
(2)全身检查:首先除外感染和肿瘤所致。常规需要检查血尿常规,感染疾病筛查、血生化、病毒血清学检查,血清ACE等,必要时MRI检查以排除颅内病变。
诱发因素：
交感性眼炎的发生和视网膜S抗原、葡萄膜黑色素相关蛋白的抗原免疫反应有关。严重的眼球穿孔伤、眼内异物存留、伤口较大未及时缝合、伤口有葡萄膜组织嵌顿、多次的内眼手术、术后有严重的眼内炎症等是交感性眼炎的诱发因素。
鉴别诊断：
(1)Vogt小柳原田病:交感性眼炎与ogt小柳原田病(VKH)在症状上有很大的相似性, 但是VKH通常双眼同时发病,且全身伴随症状更加明显,本病有其独特的发展规律,而交感性眼炎没有,最主要的是VKH没有眼外伤和内眼手术史。
(2)结节病:本病的发生与手术或外伤无关,可表现为肉芽肿性和非肉芽肿性,可有全身的皮肤、关节的症状,影像学检查可出现肺门、纵隔淋巴结的肿大,血管紧张素转换酶常升高,眼底通常无典型的晚霞状改变,而是视网膜血管炎所引起的“腊滴状”改变。
(3)晶状体诱发的葡萄膜炎:通常发生在晶状体过熟、晶状体外伤或白内障手术晶状体皮质残留的情况下,多单眼发作,也有少数健侧眼出现轻度的炎症,但此种炎症多在清除干净晶状体皮质后迅速缓解,也不会出现典型的晚霞状改变。
治疗：
1.针对前房炎症,局部给予糖皮质激素点眼抗炎和散瞳、热敷治疗2.全身口服糖皮质激素仍是治疗的首选,通常lmgkg,根据病情逐渐减量,疗程持续半年左右。杨培增教授建议眼外伤后的交感性眼炎疗程可达8个月或1年以上。
3.对于激素治疗效果不好或反复发作的病例,可以联合一种或一种以上免疫抑制剂:环孢他素、苯丁酸氮芥等。
4.国外文献报道氟轻松眼内植入可控制炎症并减少免疫抑制剂的使用。
预防：
交感性眼炎如未及时治疗失明的危险比较大,又因为长期大量的糖皮质激素和免疫抑制剂的使用会带来很大的副作用,所以预防其发生就显得尤为重要。
(1)眼外伤的处理:细致修复眼外伤,妥善处理伤口,避免葡萄膜组织嵌顿,适当应用抗生素和糖皮质激素。
对于严重破碎修复无望的眼应早期行眼球摘除,早期摘除受伤眼是唯一有效的预防交感性眼炎的措施。眼球摘除的时机一般认为受伤后10日至2周内为宜,故而需要摘除者应尽早,不必迟疑等待。
(2)内眼手术:对于内眼手术应精细操作,避免损伤葡萄膜组织,避免反复多次手术,对于术后炎症反应重的应局部或全身药物及早控制。文献报道反复的玻璃体视网膜手术是交感性眼炎发生的危险因素
复查：
1.对于眼外伤或内眼手术后复诊的患者要严密监视对侧眼的变化,一旦出现炎症的表现要考虑本病的可能。
2.对于已经诊断交感性眼炎的患者
(1)视力和眼压:注意眼压的变化,是否有激素等引起的继发性青光眼
(2)裂隙灯检查:注意前房炎症、虹膜和房角有无粘连、有无并发性白内障
(3)眼底检查:通常需散瞳检查。注意玻璃体炎症和混浊情况。视盘有无水肿和视网膜有无新生血管等情况。
(4)定期复查荧光血管造影和吲哚青绿造影,注意炎症活动情况和并发的新生血管等
(5)定期复查OCT,观察有无黄斑水肿和黄斑前膜。
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