6.12张晓远腹超实操班，6.16苏哲心超实操班，4天密训
葡萄膜炎
1.简介（葡萄膜炎/眼内炎）
葡萄膜炎涉及前葡萄膜（虹膜和睫状体）和后葡萄膜（脉络膜）。炎症的发展过程可能是无菌性的，也可能是脓毒败血性的，后者较常见。感染一般源于造血途径或受过外伤，如：穿透性损伤或穿孔性角膜溃疡。这两种情况大多数会发生眼内炎（牵连到眼的内层膜）。若发生极为严重的感染，视网膜甚至整个眼球都会受到牵连，炎症会蔓延至眼眶内。最后的破坏性结局即失明和疼痛，通常发展过程迅速。
细菌和病毒也会导致全眼球炎，如：猫传染性腹膜炎。细菌也是全眼球炎的最常见病因，最令人担心的就是术后感染。在人类医学，内眼手术病患的眼内炎发病率是0.1%，而在动物医学领域城还没有依据大量病例样本的精确统计分析。据估计，动物医学领域内术后眼内炎的发病率更高，其中马最易感。Millichamp和Dziezyc曾报道了34例马的白内障手术中有4例感染。资料显示，人和动物细菌性眼内炎的最常见病因是革兰氏阳性菌。
2.症状
一般具有以下特征：眼球疼痛、结膜和巩膜外层显著充血、角膜水肿伴有新生血管、前房积脓和/或前房积血、瞳孔收缩、玻璃体混浊、视力明显下降或失明。如果发展为全眼球炎，就会穿过巩膜，出现球结膜水肿，眼睑发热且有触痛感。在动物医学领域，典型症状常呈过急性发展，通常在12~24h内（人的术后感染可能发生在术后几周或几个月内，症状也不会发展）。由于感到疼痛，动物会表现出一些全身症状，如：抑郁、腹痛和白细胞升高等。书后图集中，为一8岁日本狆因外伤致全眼球炎导致败血症死亡病例的影像资料。
3.诊断
若怀疑是眼内炎，要及时确诊。尽量实施前房穿剌术或玻璃体穿刺术，再通过细胞学培养和药敏检测以快速确诊。
4.治疗
实施眼球穿刺术时，应向眼内给予抗生素，同时注意药物使用的剂量和剂型。
玻璃体是最难清除细菌的组织，所以更要选择玻璃体内注射抗生素，抗生素的安全剂量要通过实验室工作核实。无论是单剂药物还是复方药物，既要包括革兰氏阳性菌又要包括革兰氏阴性菌的菌谱，同时还有杀菌性。从用药史来看，推荐庆大霉素配合头孢菌素，但由于药物间的拮抗及其本身的毒性，庆大霉素已被阿米卡星替代，第2、3代头孢菌素也已使用。由于万古霉素能够有效抵抗葡萄球菌，因此提倡使用。现在的方法是向玻璃体内注射0.4%万古霉素1.0mg/0.1ml和第3代头孢菌素，如头孢他啶2.25mg/0.1mL（该处方是在病原尚未明确时的经验治疗）。但在使用上述方法前，需要注意：
1）这两种药不相容，须分别注射；
2）注射时应及时采样，作涂片、微生物培养和药敏试验，以明确诊断、调整用药；
3）在未能排除真菌性感染之前，慎用激素。
5.讨论
现在，无论是人类医学工作者还是动物医学工作者，均已普遍接受眼内注射抗生素治疗眼内炎的方法，而通过其他途径给予抗生素是否有益，目前仍存争议，如：结膜下注射或全身注射。尽管无法表明有无其他益处，但由于该病的破坏性，这两种方法仍普遍应用。当病程发展至涉及眼眶的全眼球炎时，就必须要进行全身治疗了。
人医治疗眼内炎的常规方法是玻璃体切除术，通过玻璃体的移除减轻了感染的负担。除了玻璃体内注射，任何治疗途径都难以到达感染部位。实施玻切术的同时，也移除了那些存有炎症的炎性细胞，这种炎性细胞可导致视网膜脱落。但在动物医学领域，除了马的周期性葡萄膜炎，目前玻切术也已不常用于治疗急性眼内炎。
眼内炎的其他治疗方法包括眼内注射tPA（组织纤溶酶原激活物）以分解血凝块、局部用阿托品点眼以治疗疼痛、全身NSAID治疗、热敷眼睑，清洗眼表等。
对于没有实施手术的大多数眼内炎病例，预后仍需密切监护。即使是无菌的介入性治疗，在很长时间内，眼部也都有炎症。可通过培养和细胞学方法来判断。如果药物治疗无效，最终唯有摘除眼球，但合适的手术时机也很难选定
中兽医学探讨：
作为一个误区，人们通常会认为中医中药对慢性疾病效果好，而对眼科疾病，尤其是对急性感染性眼病的治疗较少会想到使用中药和针灸治疗。然而，传统医学是一个伟大的宝库，它博大精深，对眼科疾病也不例外。在此，我们不妨先来看看中兽医学对类似眼内炎疾病的认识。
首先，传统医学认为肝藏血，主疏泻，主筋，开窍于目，与胆相表里。眼内炎的眼球充血、角膜水肿，新生血管和前房积血等多为实证，如见眼胞翻肿、眦肉瘀红、羞明流泪、口色红、脉弦数等则属肝经风热，治宜散风清热、平肝明目，方用防风散；如见睛生白膜、眵盛难睁、有时眼睑肿胀、羞明流泪、口色红、脉洪等则属肝热传眼，治宜清肝明目，方用决明散。总之，可以整体观为指导，通过辨证施治，选用适宜的方药
中兽医对小动物眼内炎的认识应该中西结合，在深刻认识细菌感染等严重性的基础上，积极发挥传统疗法的作用，通过中西结合提高急性和慢性眼内炎的治疗效果。
对此，医学临床的经验可兹借鉴。高启国等通过中西结合，在西医外科处理的基础上，用中药龙胆泻肝汤合五味消毒饮（柴胡、车前子、黄芩、生地黄、当归、龙胆草、金银花、野菊花、蒲公英、地丁、天葵子、栀子、大黄、甘草）随症加减配合抗生素治疗急性化脓性眼內炎42例，并与常规应用激素和抗生素治疗组进行对照观察。结果显示中药加抗生素组的有效率为92.86%。说明中西医结合疗法对急性化脓性眼内炎的疗效明显优于常规疗法，中药可以替代激素，避免或减轻其毒副作用。
内病外治是传统医学治疗疾病的手段之一。郜青叶等在西医治疗的基础上，对糖尿病性白内障人工晶体植入术后反应患者用具有疏风清热、凉血消斑和解退热、疏肝解郁功效，发挥止痛且有增加免疫力、抗菌、抗病毒作用的大青叶、板兰根、栀子、黄芪、柴胡配伍；对眼内出血性疾病用具有活血化瘀、凉血止血功效的三七、丹参、红花、赤芍、郁金组方，分别制作中药蒸汽熏疗患者的眼部，每次10~20min，1~2次/d，5d为一疗程。该疗法可促进血液循环及房水的对流，使出血迅速吸收，缩短病程，促进愈合，疗效明显，无副作用
针灸疗法也是传统医学治疗眼科疾病的重要手段。对眼内炎可参考目赤肿痛的治疗，选用如下穴位：
①睛明：内眼角和眼睑的交点处，左右各1穴
②晴兪：上眼睑正中，眶上突下缘的凹陷处，左右眼各1穴。
③太阳：外眼角后方的凹陷中，左、右侧各1穴。
④风池：环椎翼前缘正上方的凹陷处左右各1穴。
⑤肝兪：第9肋间，背最长肌和髂肋肌肌沟中，左右各1穴。
上述穴位均具有主治肝经风热、肝热传眼的功效，是眼病常用穴位。可运用白针、血针和常规抗生素穴位注射等局部选穴疗法。
对全身热象明显的病例，还可通过颈脉穴（颈静脉）放血，实施血针疗法。
6.犬葡萄膜皮肤病综合征
1.病例
6岁雄性萨摩犬，30kg。主诉2013年12月中旬双眼发红，自行点眼后恢复正常。现2014年3月双眼二次发红，羞明且分泌物增多，自行点眼后未见明显好转，遂来就诊。
经常规眼科检查，IOP（OD）：26mnHg，IOP（0S）：21mmHg，球结膜潮红，左眼角膜水肿，双眼虹膜充血，右眼11点方向虹膜膨隆，后粘连于晶体前囊。同时提示主人患犬双眼睑缘粉红及鼻尖褪色，疑似“眼色素层皮肤症候群”，主人表示无明显异常。
初诊为前葡萄膜炎，暂对症局部点眼，同时采取降眼压治疗。1周后恢复。
2014年6月，主诉双眼再次发红，行走撞物，遂来就诊。经常规眼科检查，发现视力减弱，睑缘仍呈粉红且鼻部黑色素减退面积增加，结合病史及临床症状，确诊为“眼色素层皮肤症候群”，并提示有失明可能，建议进行视网膜电生理检查（ERG），但主人并未重视。经局部点眼，对症治疗2周后。
2014年7月，主人发现右眼出现“水平线”，行走严重撞物。系统眼科检查发现双眼前房积血，瞳孔缩小。ERG结果确诊该犬视力丧失，宣告失明。
对症治疗半月后，左眼积血减少，但右眼积血无明显减少。经与主人沟通，为避免发生继发性青光眼，实行右眼前房灌洗。
沟通重点：告知主人极有可能发生2次出血。同时因该犬活泼好动，建议实施去势手术。然而术前右眼还是爆发了剧烈的全眼球性前房出血。术后静养，佩戴项圈，每日监测眼压，口服本中心自行研发中药。
术后30d及术后40d，可见睑缘、鼻部等处黑色素恢复。
且2014年9月16日回访，该犬现能顺利通过迷宫测试，成功跨越障碍物，视力恢复如初。
2.讨论
眼色素层皮肤症候群（ Uveodermatologic Syndrome）简称UDS，或伏格特小柳原田综合征（vogt- Koyanagi- Harada,YKH），是一种可引起犬发生前葡萄膜炎、脉络膜视网膜炎、白发病、白癜风的疾病。因与人的YKH综合征相似，所以最初在犬也称为伏格特小柳原田综合征。而且“UDS”在犬不表现神经症状，所以采用“眼色素层皮肤症候群（UDS）”这个术语也是为了与人的“伏格特小柳原田综合征（YKH）”做进一步区分。该病首次报道于1977年，见于日本的2只秋田犬。后续又相继报道了其他的品种。
UDS的发病机理尚未明确。人的VKH是一种针对黑色素细胞的自体免疫性疾病，并且主要受细胞免疫反应调控。实验表明，秋田犬可进行酪氨酸酶关联蛋白免疫接种，该酶参与黑色素的形成，并在黑色素细胞中特殊表达。秋田犬会发生UDS的临床和组织学表现。
UDS主要发生于成年犬，报道的平均年龄为3岁。常见品种为秋田犬、萨摩耶、哈士奇、比格犬、圣伯纳犬、德国牧羊犬、设得兰牧羊犬和英国古代牧羊犬，其他品种犬也见感染
眼部病变包括双侧前葡萄膜炎或全葡萄膜炎、虹膜或脉络膜褪色、大疱性视网膜脱落，以及失明。慢性病例会伴发白内障，以及广泛的虹膜后粘连、虹膜膨隆和伴有慢性牛眼的继发性青光眼皮肤往往随着眼病的发展而变化，包括面部黏膜与皮肤的结合部、鼻镜、阴囊和足垫，均可发生白癜风。白发病可发生于面部或全身的被毛，而脱毛不确定。
除皮肤和眼部变化，还需对患病犬只进行常规全身体检。在人的YKH综合征，出现听力减退和脑膜炎等明显神经症状比较常见，但在犬是否会出现上述症状尚缺乏印证，而这被认为是由于犬的脑膜中缺乏色素。少数病例也做过脑脊髓液分析（CSF）和中枢神经系统组织尸检。
常规实验室检查结果一般正常，对多种传染病的免疫功能检测和滴度也为阴性。从组织病理学方面来讲，眼部的主要变化为肉芽肿性全葡萄膜炎，且血管周围淋巴与噬黑色素细胞聚集明显。前房内常有淋巴细胞和浆细胞。视网膜脱落、视网膜色素上皮细胞破坏、视网膜下血管增生、脉络膜瘢痕形成也很常见，症状与继发性青光眼一致。含有色素的巨噬细胞与噬黑色素细胞为显著特征。大的组织细胞、浆细胞、噬黑色素细胞与小的单核细胞也是主要特征之一。
免疫抑制剂是主要的治疗药物。对于前葡萄膜炎的标准治疗为：确定眼压不高时，初期可使用类固醇药物和阿托品局部点眼。也可按照免疫抑制剂量同时口服泼尼松。此外还有过在患病动物眼结膜下注射甲强龙的报道。通常都会对治疗有很快的反应。但是，如果口服泼尼松的剂量减少，许多患犬会有症状反复的表现；而持续用药又会出现体重增加、多尿、烦渴等副作用。因此，像硫唑嘌呤这样的免疫抑制药物，经常会与类固醇联用，从而治疗UDS。然而，即使给与了恰当的治疗，继发性青光眼也是常见的后遗症。
传统兽医学探讨
本病属“瞳神紧小、瞳神干缺”范畴，多有肝胆湿热、热郁伤津、阴虚内热引起。治则：滋阴清热、生津散瘀。宜用：龙胆泻肝汤、养阴清热汤、知柏地黄汤。
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