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作者：马春亮，杨雪，王健，吴倩，牛丽，唐晓琳，中国医科大学附属口腔医院牙周科
生物学宽度是指龈沟底与牙槽嵴顶之间约2mm的恒定距离。它包括结合上皮及结合上皮的根方和牙槽嵴顶之间的纤维结缔组织。当修复体侵犯生物学宽度时会造成牙周组织炎症，临床上常采用牙冠延长术和正畸牵引术的方法进行治疗。牙冠延长术以经济快捷和效果确切的优点被广泛应用。本文就1例在初次和再次修复后牙龈炎症反复发生的病例进行了牙周-修复联合治疗，取得了良好效果，现报道如下。
1.病例资料
1.1一般情况
患者女，36岁，主诉“刷牙出血多年，近期自觉出血加重，咬物不适”，于2016-09-05来中国医科大学附属口腔医院牙周科就诊。患者曾于3年前做过多颗牙固定修复，初诊时43211234固定修复体已拆除，佩戴临时冠，43211234固定冠修复。
临床检查：患者口腔卫生较差，牙龈红肿，质地松软，颜色暗红，龈上牙石Ⅰ度，可探及龈下牙石。43211234临时冠，肩台位于牙龈下2mm；43211234烤瓷冠，牙冠外形欠佳，肩台位于牙龈下1.5～2.0mm，探诊出血（BOP）阳性，牙龈出血指数（BI）3～4，65充填物，76烤瓷冠。全口探诊深度（PD）2～4mm，个别牙位PD深达6～8mm。患者每日刷牙1次，横竖兼刷，2min/次，不使用牙缝刷、牙线、漱口液等。
辅助检查：X线片示牙槽嵴顶模糊，水平吸收1～2mm，前牙区邻间牙槽嵴顶距离肩台1～2mm，762根管治疗后，欠充，根尖区均见低密度影像。见图1。
图1 初诊时全口牙周检查及X线片检查
既往史：患者否认全身系统疾病及传染病，无不良习惯，无药物过敏史、家族史。
1.2诊断、预后判断及治疗计划
1.2.1诊断
（1）43211234、43211234不良修复体；（2）慢性牙周炎（轻度）；（3）762慢性根尖周炎。
1.2.2全口预后判断
见图2。
图2 全口预后判断
1.2.3治疗计划
（1）43211234拆除不良修复体；（2）牙周基础治疗；（3）43211234、43211234行牙冠延长术；（4）762根管再治疗；（5）43211234、43211234、76固定修复；（6）定期牙周维护治疗。
1.3治疗过程及治疗效果
1.3.1牙周基础治疗与效果
患者于2016年9—10月行全口龈上洁治，龈下刮治，根面平整，菌斑控制，口腔卫生指导。基础治疗后1个月再评估，上颌牙周状态较好，下颌PD明显好转，BOP仍较重（图3）。
图3 牙周基础治疗后1个月口内像及牙周检查
1.3.2上、下前牙区牙冠延长术及治疗效果
2016年11月，43211234行牙冠延长术，2周后拆线，术后严格控制菌斑。上颌术后8周复查，同时行43211234牙冠延长术。术后6个月复查，牙周状态良好，牙龈炎症全部消退（图4）。
图4 上、下前牙区牙冠延长术后口内像。a上颌术后即刻；b上颌术后2周；c上颌术后8周，下颌术前；d上颌术后6个月，下颌术后4个月
1.3.3上、下前牙固定修复术后牙龈炎症再次发生
2017年8月，上、下前牙区固定修复后3、4、6、7、8个月复查。在修复后第3个月，前牙区出现牙龈红肿、出血现象，并有逐渐加重趋势。在第7个月时，修复区域进行牙周龈下手动刮治，去除少量残留粘接剂。处置后牙龈状态良好，无红肿、出血现象（图5）。
图5 上、下前牙固定修复术后口内像及牙周检查。a修复后3个月；b修复后6个月；c复刮后2个月；d修复后3个月Florida检查表；e复刮2个月Florida检查表
2.分析与讨论
2.1初诊时牙龈炎症
初诊时，患者已将上颌不良修复体拆除，戴临时冠，下颌修复体并未拆除，前牙区牙龈红肿、出血明显。基础治疗后全口牙龈红肿、出血情况明显好转，但下颌43211234修复区出血情况无明显变化。虽然龈下刮治、根面平整将龈下牙石与菌斑去除，但牙龈红肿仍难以控制。探诊发现修复体冠边缘位于龈下1.5～2.0mm左右，侵犯到生物学宽度，同时边缘密合性差，有悬突。这可能是基础治疗后牙龈仍红肿、出血的主要原因。
2.2牙冠延长术后牙龈炎症消退
牙冠延长术可以解决前牙区不良修复体边缘破坏龈牙结合部的正常生理结构而导致的牙龈炎症。本例患者因生物学宽度受修复体侵犯，所以牙龈反复红肿、出血，需要通过牙冠延长术降低患牙周围的牙槽骨和牙龈高度，以达到增加牙槽嵴顶上健康牙体组织的目的，消除牙龈红肿炎症，创造再次修复的机会。
关于冠边缘距牙槽嵴顶的距离，学者们有着不同的意见。有的学者认为2.5mm的牙槽嵴顶冠方牙体距离已经足够；但大部分学者认为至少3mm的距离才安全，即在生物学宽度的基础上额外增加1mm。Nevins等也指出，3mm以上的距离可有效避免龈下冠边缘相关的菌斑堆积导致的牙周附着丧失。本例患者首次修复时，冠边缘位于龈下1.5～2mm，到牙槽嵴顶距离小于3mm，侵犯到生物学宽度。同时，在永久修复时进行牙体预备，其可能产生去骨量不足或修复时无法精确控制肩台位置，最终冠边缘至牙槽嵴顶距离＜3mm。
王翠等对9例常规程序牙冠延长术进行临床回顾性研究，术后2～9年随访过程中36个位点仅有15.8%～42.1%的位点达到修复体边缘至牙槽嵴顶距离≥3mm的目标。也有的医生建议以术后龈缘为参照，保持龈缘至牙槽嵴顶3mm以上的距离。因此，建议牙冠延长术去骨至肩台边缘下3.5～4mm为宜。
2.3术后临时冠阶段发生牙龈炎症
牙周基础治疗后，患者戴普通树脂临时冠，由于临时冠边缘粗糙，容易堆积菌斑，故又出现了牙龈红肿、出血情况。经再次洁治后，牙龈炎症得到缓解。牙冠延长术后，患者戴CAD/CAM树脂冠，边缘密合性较好，但仍容易堆积菌斑，造成牙龈红肿、出血。徐君伍提出，冠边缘密合者，约22%发生牙龈炎，不密合者则为100%。同时，不少学者认为，决定修复体边缘密合性最重要的因素是牙体预备的锥度和终止线。因此，及时的重新牙体预备对于解决菌斑堆积也是十分重要的。
2.4修复后发生牙龈炎症
术后半年进行永久修复，修复后3个月11牙龈缘红肿，探诊出血。有研究表明，上前牙修复后牙龈指数和菌斑指数与修复体边缘至龈缘的距离和修复体边缘至牙槽嵴顶的距离相关。本例患者上前牙冠边缘位于龈下0.5mm以内，边缘密合，与牙槽嵴顶距离>3mm。对患者修复体边缘进行精密的超声和手动龈下刮治与根面平整，特别强调肩台位置的精细清洁。
术后1个月复查，牙龈炎症消退，修复体周围牙周状态良好。固定修复后，冠边缘残留的粘接剂较难彻底清理干净，特别是位于龈下的肩台，这为修复后的牙周健康埋下了隐患。常规的粘接剂清理主要依靠牙线、牙周探诊清理，很难彻底清除。残留在龈下肩台部分的粘接剂会对牙龈造成机械刺激，同时堆积大量的菌斑导致牙龈红肿、出血。因此，我们建议固定修复后，特别是肩台位于龈下的病例应有牙周专业医生进行精细的龈下刮治和根面平整来彻底清除残留粘接剂。同时，修复粘接后，如有不适应尽早就医。
2.5修复的时机
国内外相关文献报道中，对牙周治疗后修复时机的选择存在较大差异（2周至6个月），目前较为一致的观点认为牙周基础治疗后4～6周开始最终的修复治疗。有的学者认为，对于不良修复体肩台位于龈下2mm内的前牙，行牙冠延长术后8周开始最终冠修复可达到较好的修复效果。上颌美学要求高，牙冠延长术后牙龈易发生变化，术后早期尽量减少对牙龈的刺激，建议观察数周，待组织重建后，再进行修复治疗。
牙冠延长术后1～2周，牙龈的外观已经基本正常，创面新生结缔组织连接龈瓣和骨组织，并形成新的结合上皮，但仍较脆弱，此时可先戴临时冠修复。术后4～6周，组织愈合，龈缘位置基本稳定，有学者认为此时可进行修复，目前国内外文献已有手术同期或术后3周及4～6周进行美学区域修复并取得良好效果的报告。
Planciunas等认为，牙冠延长术后会出现牙龈退缩，美学区域的修复不得早于6周，一般控制在2个月以后进行。术后患牙松动度和龈缘位置在一定时间内会不断变化，需经6个月以上才能达到一个稳定的牙周组织水平。尤其前牙的唇颊侧，过早修复存在将来发生牙龈退缩的风险，会导致修复体颈缘的暴露，产生继发龋，从而影响美观。Ziada等认为，包含骨切除的牙冠延长术应该在术后6个月再行永久修复，如果仅做了牙龈切除术则2个月后就可修复。Hempton等则认为，牙冠延长术后3个月，牙龈在垂直方向上的位置才能够稳定，建议在此后行永久修复，涉及美容修复的关键部位应在半年后行永久修复。临床观察在术后3、6、12个月进行。
牙周治疗后修复时机的选择与牙龈生物型也有密切关系，牙周基础治疗后4～8周（厚龈生物型）或3～6个月（薄龈生物型），牙周软组织完全稳定，是较为理想的修复时机。行牙冠延长术后厚龈生物型6～8周，薄龈生物型4～6个月开始最终的修复治疗。
通过本病例，我们建议侵犯生物学宽度的二次修复患者，去骨量尽量达到牙槽嵴顶至牙体修复边缘3mm以上，冠边缘位于龈下0.5mm以内，戴边缘密合的临时牙，术后半年以上进行永久修复。在粘接修复体后，1周内复查，以便检出残留粘接剂的早期临床表现，如牙龈炎症、探诊出血，及时进行精细的龈下刮治，彻底去除残留粘接剂，以保证长期、稳定的疗效。第一次复诊后仍需要在1、3、6个月复诊，如有不适随时复诊。
