耳膜（也叫鼓膜）处于耳朵眼的深处，将外耳道和中耳隔开，它薄如蝉翼，但可以防水，也可以防止异物从耳朵眼进入中耳。尽管它藏得深，但还是会受到一些因素影响而发生病变，甚至破裂，也就是我们常说的耳膜穿孔，这些影响因素包括打耳光、异物插入、中耳感染等。当然有时也有一些其他因素，比如咱们今天要讲的这个，两个恩爱的年轻情侣，姑娘的耳膜突然穿孔了，大家猜猜是为什么？哈哈，反正不是打的，下面直接看文章吧。
以下正文：深夜，急诊来了位年轻姑娘，说是一边耳朵突然听不清了，还听到嗡嗡声。当时作为值班医生的我心想：“难道是年轻人压力太大，突发性耳聋了？”
我戴上额镜，一边准备检查，一边在心里盘着接下来的方案，鼓膜外观没事的话，再敲敲音叉；有问题的话，明天白天去门诊完善听力检查……然而正在思考时，我诧异地发现，姑娘的鼓膜（俗称“耳膜”）前下象限有个“裂隙状的穿孔”，还渗出少许的血迹。
我问姑娘受过什么外伤吗？她说没有。
于是我耐心解释，“鼓膜有个穿孔，看起来像是外伤导致的，比如说不小心被别人打到或撞到耳朵，所以你会觉得耳朵听不清。”
结果姑娘脸一红，迅速瞥了一眼身旁的男友后低下头。霎时间，我的正义感噌地就上来了。
这种情况最常见的原因是“掌掴伤”，我以为是碰到了一位正在遭受家暴的可怜姑娘。耳部受到掌击、拳击、撞击时，耳道内的骤增的压力可能导致鼓膜穿破。
我将她悄悄拉到一旁，鼓励并安慰，姑娘终于嗫嚅着说出真相——
其实，俩人十分恩爱，但工作忙见面少，这回是间隔数月后刚见面，情难自禁的男孩，对着女友的耳朵一阵亲昵猛吸后，随着“卟”地一声……就来了这儿……
大家也没猜中过程吧？
那么门诊中，这些承受不住浓烈爱意/暴力的耳膜，还有禁不住炎症感染折腾的鼓膜（常见于儿童），该怎么治疗呢？
鼓膜有多厚、位置有多深？
鼓膜是一片椭圆形半透明状的薄膜，是中耳鼓室的外侧壁，大小约8mmx9mm，厚0.1mm，位于耳道深处2.5～3.5cm处。
“医生你也不确定它在哪吗，差值1cm这么大？”当然不是，每个人的耳道长短不同，鼓膜的位置也有些微差别，就像身高不同鞋码也有差别。
有些人特别喜爱游泳，有些人则喜欢洗澡时对耳淋浴，还有些人喜欢频繁掏耳朵，正因为有鼓膜的存在及其对外耳道、中耳的分隔，中耳才得以岁月静好。
但鼓膜就像那层薄而不透的“窗户纸”，直接的外伤，以及来自里头（中耳鼓室）或外头（外耳道）过大的压力、感染等因素，都可能导致穿孔。
我们来看几类常见的穿孔原因。
穿通伤，鼓膜被“捅”破
用棉签、耳勺、发夹等硬物清理耳道时，用力过猛或过深，都可能直接“捅”破鼓膜。
通常自己是很难下得去手的，就怕你正沉浸在掏耳的舒适中时，有一位家人、朋友、路人路过，不小心正好撞在了你持械的那只手，硬物滑入耳道深处，悲剧就电光火石般发生了。
曾经有一位年轻的父亲，刚刚完成一天照顾生病娃的辛苦工作，正在沙发上闭目小憩时。一两岁刚刚“满血复活”的儿子，悄悄拿起旁边桌上的水银体温计，本着极强的探索精神，将测量端伸进了爸爸的耳道，惊醒的爸爸本能地偏头，一阵剧痛袭来，体温计碎了……
当我们指着颞骨CT上那成片的高密度“亮点”告知这位年轻父亲，这些都是体温计穿破鼓膜并破碎后流入“鼓室”及“乳突”的水银时，他的表情十分复杂。
所以我们常常提醒家有小娃的家长，所有的细、小物品都要仔细检查并安全收纳，降低家庭成员受伤的风险。
钝挫伤，鼓膜被“轰”破
开头故事中，甜蜜爱情背后暗藏的“汹涌”就属于这一类原因。生活中常见的强行憋住喷嚏、用力擤鼻，还有潜水时不恰当地操作、近距离的爆炸声、巨响、严重颅脑外伤等等，也都是可能造成鼓膜穿孔的钝挫伤。
前阵子热播的《梦华录》，男主角所遭受的“钟刑”也是利用了近距离钟声所产生的巨大声压，把鼓膜“轰”伤。
这种钝挫伤不但会导致鼓膜损伤，严重时甚至会损伤中耳听小骨及内耳细胞。（所以震耳欲聋的声音你不要听）
感染，鼓膜被侵蚀
这应该是家长们耳熟能详的原因了。导致鼓膜穿孔的感染多源于中耳，而不是外耳道。中耳的感染往往是鼻、咽部的感染，通过咽鼓管逆行而来。
儿童的咽鼓管更短更直
这也是为什么患者一提到耳痛、耳溢液、听力下降等耳部症状时，我们首先会问“最近有没有感冒”的主要原因。
如果回答“没有”，病变大概率在外耳。只要鼓膜完整，耳道进水、外耳道炎不太会直接导致中耳炎或者鼓膜穿孔。
慢性化脓性中耳炎
引起“鼓室积脓”
学龄前的宝宝，由于咽鼓管短、宽、直，容易在呼吸道感染后继发中耳炎，也更容易迅速加重成“鼓室积脓”，增加穿孔的风险。随着年龄增长，咽鼓管逐渐发育成熟，呼吸道感染后继发中耳炎的概率大大降低。
慢性化脓性中耳炎
很多成年人体检时被发现鼓膜穿孔，仔细询问病史，通常可追溯至青少年，甚至婴幼儿期。
中耳胆脂瘤
不常听到但需警惕
还有一种不太常听到的疾病“中耳胆脂瘤”，虽然称为“瘤”，但其实是炎症的一种，可继发于外伤、化脓性中耳炎、鼓膜内陷、医源性损伤等，异常上皮不断堆积，最终侵蚀鼓膜引起穿孔，甚至侵蚀中耳骨头、内耳，严重者还可能引起脑膜炎、脑脓肿。
中耳胆脂瘤
鼓膜穿孔会有什么感觉？
1.疼痛
原本完整的膜破了口，不论原因如何，都应该会有疼痛，但受彼时彼境、痛阈等的影响，每个人的感受程度却不一样。
像刚刚提到的那对情侣，姑娘只觉得听力下降和耳鸣，疼痛却并不明显。而急性化脓性中耳炎导致的鼓膜穿孔，通常耳痛在穿孔前到达顶峰。一旦穿孔，脓液流出，中耳压力释放，耳痛很快减轻。
穿孔有点像“锅盖揭开”
临床上会遇到一些家长，不理解为什么宝宝的耳痛已经缓解了，甚至也不发热了，而我们的治疗却更为积极。事实上，如果不能有效抗感染，控制炎症，给鼓膜的穿孔愈合尽早营造好的环境，可能造成穿孔不愈，令中耳更长时间暴露在与外耳道直接相通的环境中，增加反复感染的风险。
2.听力下降
根据穿孔病因的不同，听力下降的程度从轻度到重度不等。
3.耳鸣
外伤性穿孔所致的耳鸣通常持续时间较短，而中耳炎所致的耳鸣可能持续时间较久。
4.耳漏
可能是血液、脓液或清亮液体。
鼓膜穿孔可以自愈吗？
得看穿孔的原因，一般来说：
慢性炎症：所导致的鼓膜穿孔时间较长，自愈的可能性很小；
急性炎症：所致的穿孔在通过恰当的药物治疗，感染控制后可逐渐愈合；
外伤性穿孔（穿透伤、钝挫伤）：自愈可能性大，愈合时间各家报道略有差别，但一致的是90%以上的病例可在3个月内愈合。可参考下图：
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我见过愈合最快的是一位打拳击的姑娘，在一次比赛中意外穿孔，伤后10天复查时已经完全愈合了，如果不是她手上拿着受伤当天其他医院做的耳内镜检查报告，我简直不敢相信她的鼓膜曾经大穿孔过。（注：穿孔面积大于50%被定义为大穿孔）
在观察期我们所要做的，就是尽可能避免创面感染，比如游泳、沐浴时注意防水，非感染性穿孔避免使用滴耳液等，还要记住定期复查。
鼓膜穿孔没能自愈怎么办？
若超过3个月穿孔仍然没有愈合，而又排除了反复感染等因素的影响，我们可以通过手术的方式修补鼓膜。说是“修补”，其实是为鼓膜生长提供合适的支架，常用的材料有耳垂脂肪、耳屏软骨膜、软骨、颞肌筋膜等。
所以并不是手术结束，鼓膜就立马愈合，它还需要时间沿着支架慢慢生长。术后保持耳道干燥、避免呼吸道感染、定期复查非常重要。
提起手术，大家或多或少会惧怕。
确实，在从前，由于中耳结构深在，大多耳部手术都需要先在耳后作切口，将耳廓向前翻起，再用显微镜暴露鼓膜、中耳鼓室等结构，处理病变、修补鼓膜。术后厚实的包扎、明显的切口痕迹，甚至有瘢痕、耳廓麻木感、耳颅角增大（耳廓前倾）等不愉快的感受，吓得人倒退三步。
而近些年来，随着内窥镜技术的迅猛发展，很多中耳疾病都可以在耳内镜下，通过外耳道进行手术操作，切口变得隐蔽、术后恢复也更快。
科普的部分告一段落。
有句话叫做“捂住耳朵就不会有悲伤”，当别人想对你的耳朵“用力过猛”时，如果可以，请尽可能把耳朵捂住。
当然，炎症感染是“捂不住”的，不建议自行用滴耳液，更建议及时到耳鼻喉科就诊。
| 本文作者
江晓昱
卓正耳鼻喉科医生
中山大学中山医学院硕士
| 审稿专家
李晶兢
卓正耳鼻喉科医生
北京大学医学部博士
| 参考文献
[1]王跃建，虞幼军.耳内镜外科学[M].北京：人民卫生出版社,2009:183-184.
[2]SushilGaur, O.N.Sinha, AsheshBhushan, et al. Observations on Tympanic Membrane Perforations (Safe Type)and Hearing Loss. Indian Journal of Otolaryngology and Head & amp.Neck Surgery,2017.
[3] Lou Z. The effect of epidermal growth factor on the pseudo-healing of traumatic tympanic membrane perforations[J]. Braz J Otorhinolaryngol, 2019, S1808-8694(19) : 30080-30081.
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