围术期发生血气胸后若未能及时发现和处理，可引起一侧或两侧肺受压萎陷，肺泡无法进行通气，使肺通气/血液灌流严重失衡，患者出现极端呼吸困难，且因大量未氧合的血液掺杂于动脉血内，出现显著发绀和低氧血症，以及急性呼吸衰竭的临床表现。由于患侧胸腔内的高压，足以把纵隔推向健侧、心脏移位和腔静脉回心血流的受阻，引起心排血量显著下降、严重低血压或休克。若不及时处理急性血气胸，患者可在短时间内因呼吸循环衰竭而致死。
为了让广大同仁更深度认识围麻醉期的急性血气胸，以及掌握更完善的应对策略。本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出典型案例分享给大家：
一、电视胸腔镜治疗胸穿致大量血胸1例
患者，女性，68岁，因多饮、乏力、发现血糖升高16年，反复下肢水肿2年，复发加重1周收入内科。
入院诊断为:非胰岛素依赖型糖尿病；高血压病3级，极高危；慢性心功能不全，心功能3级，冠心病。
入院后CT提示右侧胸腔中量积液，在B超定位下胸腔穿刺3次，抽出淡黄色胸液580ml、320ml、200ml。第3次胸穿后患者感胸闷，气促加重，复查CT，提示右侧大量胸腔积液，胸穿抽出不凝血性液。
这里需要注意的是，一般2~5小时血液中纤维蛋白析出，胸血失去凝固性。因此，通过血液凝固，可判断为新发出血。
经过检查，血红蛋白仅53g/L，立即胸腔闭式引流共引出1100ml血性胸水后胸管被血凝块堵塞。
全院讨论后，胸外科经全麻在电视胸腔镜下止血，行胸腔血凝块廓清术。
患者全麻后，先取左侧斜卧位45°，在右腋前线第4肋间做一约2cm长的皮肤切口，置入吸引器吸出约1200ml血性胸液，再取左侧卧位，在右腋中线第7肋间做一约2cm长的皮肤切口，放入胸腔镜探查。
术中发现，胸腔内大量积血及血凝块，右胸内壁胸腔穿刺处肿胀、渗血，胸腔镜引导下吸尽积血并彻底清除血凝块，胸壁渗血处予以电凝止血，冲洗胸腔。观察无出血，清点纱布、器械无误后，关胸。
右第7肋间戳孔处置32F胸管，术中共吸出1900ml血性胸腔积液及200ml血凝块。
手术顺利，术后恢复较好，术后第2天拔出胸管后转回内科。
本例难点在于，患者高血压、冠心病、心功能不全、有效循环血量不足。因此，麻醉过程保障血流动力学稳定与控制出血之间的矛盾很明显。如果是您遇到该类患者，请分享一下好的措施~
二、全麻腹腔镜术中引起气胸1例
患者，女性，50岁，60kg。因诊断胆囊结石，拟在全身麻醉腹腔镜下实施胆囊切除术。
查体全身情况一般，无其他并发症，心电图检查大致正常。
患者入室后采取快速诱导全麻气管内插管，术中以全凭静脉复合麻醉维持。
手术开始前测血压116/68mmHg、心率59次/分、SpO2 100%、呼气末CO2为37mmHg、气道压13cmH2O。
手术开始后约20分钟，患者出现非麻醉因素所致的血压升高(165/89mmHg)、心率增快(105 次/分)，SpO2逐渐下降至86%，呼气末CO2 持续升高至53mmHg、气道压40cmH2O。患者胸部、颈部存在轻度皮下气肿，触诊有较明显捻发感。听诊右肺呼吸音消失，初步诊断膈肌损伤，二氧化碳气体经破损处进入右胸腔，从而造成患者张力性气胸。
停止手术、排出腹腔气体，立即行右侧胸腔闭式引流术，患者上述异常症状逐渐改善，血流动力学处于正常且稳定。
事后该患者改为开腹手术切除胆囊并修补损伤膈肌，术后患者无并发症发生。
该病例提示我们，术中的气道压、麻醉深度以及呼气末等，是否会更早提示发生了CO2性的气胸？
三、颈内静脉穿刺致大量血气胸1例
患者，女性，28岁，因“活动后胸闷气短2年余”入院。入院诊断:风心病，二尖瓣关闭不全，心功能二级。
准备在全麻、体外循环下行二尖瓣置换术。
术前为监测中心静脉压用ARROW7Fr 2.4mm三腔中心静脉导管行右侧颈内静脉中路穿刺。置入导管后，发现误入动脉血管退出导管并压迫止血。准备再次穿刺时发现患者躁动，认为是麻醉转浅所致并予以处理，随后发现患者血压持续下降，最低38/35mmHg，心率达160次/分。立即抢救，血压波动于45~90/35~80mmHg，再次穿刺成功。
开始手术，行血液肝素化，在体外循环下行二尖瓣置换术。
手术顺利，心脏自动复跳。
止血时发现右侧部分胸膜凸入心包腔并呈暗紫色，怀疑胸腔积血，进行探查，发现右侧胸腔内有大量积血及血凝块共计1000ml以上。清理后发现右侧锁骨下动脉处胸膜有一约0.2cm缺损正在出血，血色鲜红，怀疑为颈内静脉穿刺时误伤锁骨下动脉所致。以丝线缝合，同时补充血容量。
待心脏功能稳定后逐渐停止外循环，用鱼精蛋白对抗肝素。
扩肺时见右肺上叶不张，探查见其上有一约0.2cm破损，怀疑亦为穿刺误伤，未予处理，行右侧胸腔、心包腔联合闭式引流。
送监护室，呼吸机辅助呼吸，术后第1天自主呼吸恢复后停用呼吸机，第4天拍胸片示：无液气胸，15天痊愈出院。
本例，在出现血压急剧下降后，如果有血气分析跟进，是否能发现异常的血红蛋白下降？
每一个案例都是血的教训，那么，关于围麻醉期突发急性血气胸，我们有哪些思考呢？
1.术前充分的医患沟通化医患沟通是现代医院医护人员必须具备一种基本技能，尤其在现在的“生物-心理-社会”医学模式环境下也要求医生必须具备良好的医患沟通能力。
在医疗活动中，医务人员如果把即将进行的医疗行为的效果、可能发生的并发症、医疗措施的局限性、疾病转归和可能出现的危险性等，在实施医疗行为以前与患者或者家属进行沟通，让他们在了解正确的医疗信息后，才做出关系到治疗成效和回避风险的医疗决定。
医患沟通有助于患者及其家属进行心理准备，以后出现不令人满意的结果时，能够理解和正确对待。
麻醉的高风险性，要求每一位麻醉医生具备更加良好的医患沟通能力，麻醉前向患者或家属充分讲解可能出现的并发症、医疗措施的局限及可能出现的风险等，创造和谐的医疗环境。
2.与手术医师配合 手术室工作人员是一个团队，手术顺利流畅地完成需要手术医生、护士、麻醉医生的相互配合、相互合作，大家有一个共同的目标：“以患者为中心，一切为了患者”。麻醉医生与手术医生的良好配合对于保障患者的生命安全、减少并发症等至关重要，使患者在围术期舒适、安全。
细节决定成败，建议：
①术前与手术医生探讨病情、可能出现的并发症及其风险等，告知麻醉方式的选择及风险；
②术中密切监测生命体征，出现变化及时向手术医生说明情况，特殊情况可告诫手术医生暂停手术，仔细检查；
③术后告知手术医生麻醉后的并发症及其护理注意事项。
3.做好防范
凡事预则立，不预则废。任何事情做好预防，防患于未然才是最明智的选择。做好防备措施，预防疾病的发生无疑是最佳的治疗手段。
围术期预防血气胸的发生是麻醉医生的一项重要责任，也是维护患者利益的根本手段。如何有效预防急性血气胸的发生，可以从以下几个方面考虑：
①术前充分掌握患者病情，考虑是否存在血气胸危险因素。
②麻醉、手术时严格操作、小心谨慎，避免损伤血管、气管，勿刺破胸膜等。
③术中密切监测，控制气道压力，注意观察呼吸运动情况，听诊呼吸音。
④术后向患者及家属交代注意事项：勿做剧烈运动，保持大便通畅，注意卫生等。
4.合理化解医疗纠纷
在医患双方医疗信息不对称的情况及错综复杂医患关系环境下，医疗纠纷频发已是有目共睹的社会现实。
医疗纠纷发生后，无论患者及其家属还是医疗单位及当事的医务人员都会受到伤害。因此，合理化解医疗纠纷及预防其发生是构建和谐医疗环境的重要组成部分。
有时候并发症难以避免，当急性血气胸发生及出现医疗纠纷时，医患双方要互相理解，换位思考，理智地对待，要通过正确的途径和方法去解决，避免矛盾激化。医患双方通过合法渠道，以平和及理智的心态充分协商是解决医患纠纷的正确办法。
医患双方一定要冷静，相互谅解，勿要针锋相对，加剧医患关系的不和谐。
参考文献及更多案例：详见《围麻醉期突发事件的挑战》该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。
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