胸骨骨折并不多见
尤其还合并多发性肋骨骨折
更是危险
病案实录前些天，新建区51岁的章先生在骑三轮车时，不慎摔伤，当时就感觉胸部多处剧烈疼痛，呼吸困难，被紧急送到了附近的医院救治。经检查，章先生系胸骨骨折，双侧多发性肋骨骨折合并双肺挫伤，并收入该院治疗。但2天后，章先生感到胸痛、胸闷、呼吸困难加重，不得已，他立即转院到了南昌市洪都中医院。
外二科主治医师徐军在为章先生仔细查体及摄片检查后发现，他右侧胸廓局部明显塌陷，前胸部胸骨骨折处突出，根据胸部CT及肋骨三维重建显示胸骨骨折，左侧1-6、右侧1-9肋骨折断，其中右侧3-7肋骨骨折断端错位明显，左侧肋骨骨断端对位尚可，并见双肺挫伤合并双侧中等量血胸。此病如果保守治疗，损伤严重的肋骨及胸骨骨折断端可能进一步错位，导致胸壁畸形、肺活量下降、长期疼痛等并发症，严重影响以后的生活质量。经外二科胸外组会诊，决定为章先生行胸骨骨折+右侧多发肋骨骨折切开复位钢板内固定术。
摄片显示其胸骨骨折合并多发性肋骨骨折及血胸
在排除手术禁忌症后，10月21日，在麻醉科的配合下，外二科胸外团队在为章先生做好肋骨和胸骨骨折手术修复的同时，对患者的血胸及肺损伤也进行了积极妥善的处理，手术历时2小时。
术中
术后第2天，章先生已能下地活动，他感觉胸痛明显好转，呼吸时也不胸闷了。目前，章先生已康复出院。这也是我院开展的首例胸骨骨折合并多发性肋骨骨折手术。
胸骨骨折临床并不多见，常因暴力直接作用于胸骨区或挤压所致，如汽车的撞压、钝器打击伤、运动过程中前胸被硬物撞击等等。此外，脊柱过度屈曲也可造成胸骨骨折。
骨折可发生在胸骨的任何部位，但是发生在胸骨体上段或胸骨体与胸骨柄交界处最为常见。对于直接撞击引起胸骨骨折者，半数以上伴有纵隔内血肿或引起急性心脏压塞、心包裂伤、心肌挫伤、瓣膜损伤等；若发生冠状动脉挫伤，可导致血栓形成和心肌梗塞、心脏破裂、胸主动脉破裂或腹内脏器伤等；若为挤压伤引起者，一般可伴有脊柱骨折。
胸骨骨折不仅会造成运动功能障碍，严重者还会引起呼吸、循环等系统损害。
单纯性无移位的胸骨骨折的治疗以卧床休息、止痛为主，有移位者待全身伤情稳定后，早期行骨折复位。
1、无移位的胸骨骨折时。可卧床休息3～4周。平卧位时应免枕或于两肩胛间垫一薄枕，保持挺胸位。
2、疼痛剧烈时。可口服镇静镇痛药物。
3、有移位的胸骨骨折时。可采取过伸复位法将病人仰卧硬板床上，背部垫高，使头、颈、胸部过伸，可使胸骨骨折片复位。一般保持过伸卧位半个月即可。
4、对于有合并伤的患者。可有如下的治疗方法：
(1)胸骨骨折死亡率可达30%，主要是因其严重的合并伤，而非胸骨骨折本身，所以必须重视合并伤的诊断和处理。任何胸骨骨折一旦诊断明确，原则上都应住院观察和治疗。对受伤时间短(<20h)，生命体征不稳定者，应考虑胸、腹腔内有出血或心脏压塞，结合心包穿刺，胸腔或腹腔穿刺可迅速明确诊断。反之，可结合心电图，床旁超声心动图或心肌酶谱等检查，了解有无心肌钝挫伤等。胸骨骨折的处理应分清轻重缓急。首先处理危害生命的损伤，如失血性休克、心脏压塞、张力性气胸、活动性血胸及颅脑损伤等。
(2)无明显移位的单纯胸骨骨折遭受的外力多较轻，合并脏器损伤的机会少，一般不需手术，但应密切观察病情变化，并监测心肌酶谱和心电图。如出现心肌酶异常升高及延迟出现的心电图异常，如ST段改变、各种心律失常，应考虑存在心脏损伤，并及时给予心肌营养药和吸氧等治疗。
(3)对有明显移位的胸骨骨折患者，应积极采取手术治疗，采用手术固定较非手术方法更可靠，且有利于患者恢复。胸骨骨折有移位者胸内器官损伤的发生率高，如心脏钝挫伤、裂伤、心包破裂、支气管损伤等，若延误治疗将带来严重的后果，而积极手术能尽快发现并处理合并伤。手术以选横切口为宜，有利于探查和处理胸内合并伤，同时探查大血管、气管、肺部等损伤。有心包积血时，应打开心包处理心脏损伤。胸骨骨折上下断端分别钻孔后以钢板固定，如有连枷胸则同期固定肋骨断端，以消除反常呼吸。术后注意观察呼吸和心律，加强呼吸道管理，防止肺炎、肺不张、呼吸功能不全等并发症的发生。
利用接骨板把骨折端固定
本文前面提到的章先生正是由于胸部遭受较强的冲击，导致胸骨骨折合并多处肋骨骨折，骨折断端有明显移位，胸廓的稳定性差，出现反常呼吸，病情的复杂、凶险，如不及时手术治疗，会有生命危险。链接：肋骨骨折
肋骨共12对，平分在胸部两侧，前与胸骨、后与胸椎相连，构成一个完整的胸廓。胸部损伤时，无论是闭合性损伤或开放性损伤，肋骨骨折最为常见，约占胸廓骨折的90%。仅有一根肋骨骨折称为单根肋骨骨折，两根或两根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折。
肋骨骨折多由直接暴力或作用于胸前的挤压力量所造成，比如汽车的撞压、钝器打击伤、运动过程中被胸前硬物撞击等。在小儿和青年期肋骨本身富有弹性，不易骨折，有时有胸内脏器损伤而不发生肋骨骨折；老年人肋骨脱钙、脆弱，有时因轻伤甚至用力咳嗽、喷嚏，也可引起骨折。
肋骨骨折的治疗主要局限于肋骨的附带损伤，它会引起气胸血胸以及肺部的损伤，所以肋骨骨折的治疗主要是肺部损伤的治疗和气胸血胸的治疗。大部分肋骨本身不需要治疗，它是可以自愈的。但是如果患者是多根肋骨骨折，可能会造成胸廓塌陷，引起连枷胸，这种情况下建议要进行手术治疗。
提醒：胸部外伤导致胸骨骨折时，无论症状明显与否，均应及时就医。
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徐 军
外二科 主治医师
江西省研究型医院学会中西医结合胸外科分会委员，江西省中医药学会外科分会委员，从事胸外、甲状腺外科、乳腺外科临床工作十余年，擅长中西结合治疗胸外、甲状腺、乳腺常见病的临床诊治。
电话：13576019555
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