作者：中国胸部创伤临床研究协作组.
文章来源：中华胸心血管外科杂志,2023,39(09)：513-530.
推荐意见1：胸部X线平片可用于急诊初步筛查肋骨、胸骨骨折(Level 2b，Grade B)。
推荐意见2：①对于怀疑存在肋骨、胸骨骨折的胸部外伤患者，推荐常规进行胸部CT扫描；②对拟行肋骨骨折手术的患者，术前推荐常规进行胸部CT平扫和三维重建；③对于胸骨骨折的患者，推荐胸部CT/多平面重建(Level 2b，Grade B)。
推荐意见3：超声检查可用于术前对骨折进行定位，也可用来识别肋骨、胸骨、肋软骨骨折和伴随的胸腔积液、气胸、血胸、腹部脏器损伤以及评价血流动力学状态(Level 2a，Grade A)。
推荐意见4：应警惕第1肋骨骨折导致血管损伤可能，当影像及临床提示血管损伤时，建议锁骨下血管造影检查(level 2c，Grade B)；
推荐意见5：对左侧4~10后肋多处肋骨骨折，尤其是伴有进行性血胸者，应警惕主动脉损伤可能，必要时行血管造影(level 4，Grade C)。
推荐意见6：对于不稳定型肋骨骨折，伤后7天内应复查胸部CT，重新评估胸部情况(level 2b，Grade B)。
推荐意见7：所有连枷胸患者都应考虑SSRF(Level 2a，Grade B)。
推荐意见8：SSRF可以改善肋骨骨折患者疼痛症状，提高生活质量，及早恢复正常工作(Level 2b，Grade B)。
推荐意见9：非连枷胸的肋骨骨折SSRF适应证：
(1) ≥3根移位的肋骨骨折(Level 2a，Grade B)；
(2) ≥5根移位不明显的不稳定型肋骨骨折(Level 2b，Grade B)；
(3)因血气胸等需要胸腔探查合并同侧不稳定型肋骨骨折者(Level 2b，Grade B)；
(4)有移位的1~2根肋骨骨折，NRS≥7，早期最佳保守治疗措施无效(Level 4，Grade C)；
(5)有移位的低位肋骨骨折，存在损伤相关脏器或血管可能时，可考虑手术固定并探查胸或腹腔(Level 4，Grade C)。
推荐意见10：对于脊柱旁或紧邻横突的骨折，尤其是左侧存在主动脉损伤潜在风险的患者，建议手术治疗。固定于横突上可以提供满意的胸壁稳定性(Level 4, Grade C)。
推荐意见11：对于符合手术指征的有移位的肋软骨骨折(含肋弓)，建议进行SSRF；推荐应用带锁定功能的板钉材料固定(Level 4，Grade C)。
推荐意见12：老年肋骨骨折患者，恢复能力差，同等伤情病死率高于青壮年，在充分评估伤情及患者手术耐受情况后行SSRF，可以减少呼吸系统并发症，降低病死率，改善生活质量(Level 2a，Grade B)。推荐意见13：儿童肋骨骨折需警惕合并其他严重损伤，采取多学科理念对伤情进行评估及管理，多采取保守治疗(Level 4，Grade C)。推荐意见14：儿童肋骨骨折，出现连枷胸或畸形等，严重影响呼吸功能或美观的情况时，可考虑行SSRF(Level 5，Grade D)。推荐意见15：开放性肋骨骨折行SSRF需结合局部污染程度、伤情、胸廓的稳定性等情况综合判断，严重污染、合并显著感染者不建议常规进行SSRF(Level 5，Grade D)。推荐意见16：对于超过1个月的肋骨骨折，如有胸廓畸形或胸廓容积减少影响肺通气功能，SSRF有利于矫正畸形、改善症状(Level 2b，Grade B)；推荐意见17：对于有糖尿病、长期服用激素等骨不连高危因素的肋骨骨折，SSRF有助于降低骨不连的发生率(Level 4，Grade C)；推荐意见18：有症状的骨不连患者，为有效缓解症状，建议行SSRF(Level 4，Grade C)。推荐意见19：肺挫伤不是SSRF手术禁忌，适时的SSRF可改善合并肺挫伤肋骨骨折患者的结局(Level 2b，Grade B)推荐意见20：在不明显增加脊髓损伤前提下，建议在脊柱手术前进行SSRF以稳定胸壁，降低围术期并发症(Level 4，Grade C)。推荐意见21：肋骨骨折合并TBI行SSRF是可行的，可以降低死亡率和并发症发生率。重度TBI不应作为SSRF的绝对禁忌证(Level 2b，Grade B)。推荐意见22：对符合以下指征的胸骨骨折可手术治疗：(1)胸骨骨折存在移位，骨皮质移位超过横截面50%；(2)骨折延迟愈合超过6周以上；(3)持续的胸痛，超过2~8周(Level 4, Grade C)。推荐意见23：建议使用可锁定的板钉材料进行胸骨内固定手术(Level 4, Grade C)。推荐意见24：应尽可能早行SSRF，缩短治疗时间，使患者尽早获益。(Level 2b，Grade B)推荐意见25：合并其他部位创伤(如四肢骨折)的患者，条件允许下，可考虑同期联合手术(Level 2b，Grade B)推荐意见26：对于合并严重颅脑、脊柱、腹部创伤的多发肋骨骨折患者，应充分权衡各个部位创伤的严重程度，优先处理危及生命的创伤，SSRF可适当延后(Level 4，Grade C)。推荐意见27：SSRF手术禁忌证(相对)：(1)血流动力学不稳定(Level 2a，Grade B)；(2)合并严重颅脑创伤(GCS≤8)，需要长时间机械通气支持者(Level 2a，Grade B)；(3)不稳定或有脊髓损伤风险的脊柱骨折，不稳定的骨盆骨折(Level 2a，Grade B)；(4)胸部开放性损伤，创面严重污染者(Level 3a，Grade B)；(5)合并严重急、慢性疾病或凝血功能异常，无法耐受手术(Level 5，Grade B)。推荐意见28：应尽可能采用小切口、胸壁肌肉保留技术进行SSRF(Level 2b，Grade B)。推荐意见29：应依据肋骨骨折断端位置就近、灵活掌握切口部位和数量，个体化选择(Level 4，Grade D)；推荐意见30：对女性乳腺覆盖区骨折，宜选择在腋窝下胸大肌外缘纵切口或乳腺侧或下方皱褶处切口，避免乳腺腺体损伤(Level 5，Grade D)；推荐意见31：应尽可能遵从肌肉保护原则，沿着肌纤维方向分离显露而不是离断肌肉(Level 4，Grade C)；推荐意见32：应尽可能保护胸背部相关神经、血管(Level 5，Grade D)。推荐意见33：需要时，可VATS辅助以增加手术可视性及操作便利性(Level 4，Grade C)。推荐意见34：不建议常规开展全胸腔镜下SSRF，有条件者可开展相关临床试验和研究(Level 5，Grade D)。推荐意见35：合并明显血胸和/或气胸，SSRF时可行VATS胸腔探查，明确出血、漏气原因，清除血块，止血，修补肺创面(Level 4，Grade C)；推荐意见36：怀疑合并有膈肌、食管、气管等器官损伤，SSRF时可行胸腔镜探查、修补(Level 4，Grade C)。推荐意见37：在SSRF时，应在不妨碍骨折复位及固定的情况下，尽可能保留肋骨骨膜(Level 4，Grade C)。推荐意见38：在不增加额外损伤的前提下，应尽可能对不稳定肋骨骨折进行固定(Level 2b，Grade B)。推荐意见39：建议使用可锁定的板钉材料和环抱器SSRF，可锁定的板钉材料的适用性更佳(Level 2c，Grade B)；推荐意见40：没有足够的证据推荐SSRF中应用钉板系统时优先选择双皮质固定还是单皮质固定(Level 2c，Grade B)。推荐意见41：肋骨骨折后应进行疼痛强度的评估，首选使用数字评分表(NRS)方法，应关注活动状态疼痛变化(Level 2c，Grade B)；推荐意见42：推荐使用多模式、个性化镇痛方案，而不是单独使用阿片类药物来改善镇痛(Level 2b，Grade B)。推荐意见43：胸部创伤患者是VTE高危人群，需积极筛查和预防VTE的发生(Level 1a，Grade A)；推荐意见44：胸部创伤患者PE更容易发生，需高度重视(Level 4，Grade C)；推荐意见45：对于具备SSRF适应证且同时存在VTE高风险因素的胸部创伤患者，建议采取更为积极的手术治疗策略(Level 4，Grade C)。推荐意见46：建议有条件的医院进行肺功能测定并动态随访，以评估病情程度和变化，辅助治疗(Level 2C，Grade B)。推荐意见47：术前无明显胸腔积液及积气、术中胸膜无破损者，不推荐常规放置胸腔闭式引流(Level 5，Grade D)；推荐意见48：建议SSRF术野常规放置引流管(Level 2b，Grade B)。推荐意见49：建议对胸部创伤患者入院24h内进行营养评估，根据结果酌情予以营养支持(Level 3a，Grade B)；推荐意见50：对于严重胸部创伤患者，只要胃肠道解剖与功能允许，应尽早开始肠内营养支持治疗(Level 2a，Grade B)。推荐意见51：对于SSRF术后(6个月以上)有症状者，手术取出内固定装置有利于缓解症状；可根据患者是否有不适症状及主观意愿决定是否取内固定装置(Level 4，Grade C)。04
总结
虽然越来越多的研究显示SSRF可以使病患获益，且SSRF在世界范围越来越广泛开展，但是，仍然缺乏足够高级别循证医学证据，这也是很多医患不愿意接受SSRF的重要原因之一。本共识基于目前的循证医学证据及专家经验，希望能为SSRF提供标准化、规范化的指导、建议。随着研究的深入，一些观点可能需要随之更新。对于创伤患者，处理危及生命的损伤永远是优先选项，在生命安全得到足够保障情况下，应充分考虑SSRF可能带给患者的益处，改变传统观念，重视SSRF对生活质量的改善、帮助患者尽早回归工作岗位的作用，才有可能发现更多、更高级别证据，促进SSRF的科学发展。
共识专家组成员(按姓氏拼音排序)
撰写专家：何伟伟(上海市第六人民医院) 金龙玉(中南大学湘雅三医院) 林锋(四川大学华西医院) 王冬滨(天津市天津医院) 吴伟铭(上海市第六人民医院) 徐恩五(中国人民解放军南部战区总医院) 杨异(上海市第六人民医院) 张东升(石家庄市第三医院) 张强(北京市积水潭医院) 赵天成(上海市第六人民医院)
讨论专家：范兴龙(山东大学齐鲁医院) 郭光伟(山西医科大学第二医院) 郭占林(内蒙古医科大学附属医院) 何进喜(宁夏医科大学总医院) 胡坚(浙江大学医学院附属第一医院) 胡平(重庆市第四人民医院) 李辉(首都医科大学附属北京朝阳医院) 李晓良(青海红十字医院) 李震宇(贵州省人民医院) 李志宏(吉林大学第一医院) 刘文攀(昆明市第一人民医院) 乔勇(四川省骨科医院) 滕继平(上海交通大学医学院附属第九人民医院) 夏飞(贵州医科大学附属医院) 徐全(江西省人民医院) 许咏冬(复旦大学附属浦东医院) 邹志强(中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院) 张恒(中南大学湘雅医院) 郑敏(上海交通大学医学院附属同仁医院) 周志明(沈阳医学院附属中心医院) 赵扬(江苏省中西医结合医院)
审阅专家：何建行(广州医科大学附属第一医院) 姜格宁(上海市肺科医院) 刘伦旭(四川大学华西医院) 张逊(天津市胸科医院) 周允中(上海市胸科医院)
顾问：赫捷
原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/VyeILjo9xKWzC7ChnA7oMg
