急性胸部外伤影像学

胸部外伤为外伤患者中第三最常见的外伤类型［1］。随着外伤患者人数的增加，胸部外伤的发生率也在相应地增加。胸部外伤的总体死亡率约为10%，其中心脏或气管支气管-食管损伤患者的死亡率是最高的［1］。在发达国家，多于2/3的外伤患者是由车祸引起的。其余的外伤患者是由高空坠落或钝性物体打击所致［2］。

在历史上，由于X线胸片价格便宜，并能快速完成，故而摄X线胸片是首选的影像学检查方法。X线胸片在评估多数外伤患者时是有用的，其中包括大量气胸或骨折，然而，已证明CT检查改变了20%的外伤患者的治疗方案［3］。特别是胸部CT在诊断气胸、细微骨折、心包积血、肺实质细微损伤、纵隔出血以及直接的血管损伤方面，其准确率高于传统的X线检查。再者，X线胸片提示损伤的可能并建议进一步行CT检查，以确定是否需要外科手术或精确地评估损伤的程度，这也是较常见的事情［4］。

一、胸腔损伤

胸腔是位于脏胸膜和壁胸膜之间的腔隙。在健康人中，胸膜腔是一个潜在的腔隙，不能在X线胸片或CT上见到。当脏胸膜、壁胸膜被损伤时或两者都被损伤时，那么这一潜在的腔隙就扩大了，在外伤时，最常由血液和气体填充。

（一）气胸

当气体充填胸腔时，就形成了气胸。气胸最常见的临床表现是气短，并伴有呼吸音减弱。气胸可以是由于肺泡破裂导致气体通过脏胸膜进入胸腔引起，也可以是由于胸壁的体外损伤导致气体通过壁胸膜进入胸腔引起［5］。

在X线胸片上，可以见到白色的脏胸膜线（气胸线），伴随其外围无肺纹理区（图24-1）。尽管，气胸时经常强调需要呼气相摄影，但是英国胸科学会没有推荐它作为常规检查方法。当临床高度怀疑气胸时，而胸部前后位像为阴性时，则需要摄胸部侧位像。摄仰卧位X线胸片时气体容易积聚在胸腔的前内侧。一条2cm或略大于2cm宽的长条状气体影相当于单侧胸腔50%的气体。深沟征指的是气体的透亮区位于膈和脊柱之间，从而导致肋膈角显示明显。张力性气胸的特征性表现为同侧的膈面进行性变扁平及纵隔向对侧移位。

早期诊断少量气胸在临床上是非常重要的，尤其打算给患者进行机械性通气治疗时，因为这样可能会进一步扩大胸膜腔，导致更大的占位效应和纵隔移位。反过来，如此这样还可能会降低回心血量，很有可能是由于胸腔负压的丧失而并不是由于胸腔内出现正压从而导致回心血量降低［6］。大的有明显临床症状的气胸经常需要使用胸腔导管（24Fr）或更小直径的影像引导的导管（6~12F）治疗。小的气胸可采取非手术治疗，同时需要摄系列X线胸片密切随访观察，直到喘息症状消失。如果患者仍有喘息症状，无论气胸的大小，仍需胸部导管或引流导管治疗。

（二）血胸

当血液进入胸腔内，就形成了血胸，约有50%的大的胸部外伤受害者会发生血胸［7］。血液可能来源于肺、胸壁、心脏、大血管或腹部器官的损伤。由于静脉压力低，因而静脉性出血常常是自限性的，然而，如果是动脉性出血，如内乳动脉、肋间动脉、锁骨下动脉出血，由于动脉压力大，则可能在纵隔内迅速地形成肿块效应。

与X线胸片相比，CT能够较容易的准确发现小的血胸。在X线胸片上，确定胸腔液体的密度是困难的，但是在CT上，当CT值为30~70HU时则提示为出血，如果＞90HU则提示急性出血（图24-2）［6］。值得注意的是，胸膜外来源的出血经常与肋骨骨折有关。

二、肺实质外伤

（一）肺挫伤

肺挫伤占外伤患者的17%~70%，是最常见的肺实质损伤［8］。肺挫伤是通过邻近的实体结构的直接外力转导而产生，因此经常出现于沿肋骨、胸骨、椎体的区域。由于损伤的机制不同，肺挫伤可能是单发的、双侧的、局灶的、多发的或是弥漫的。在病理上，肺实变是由于出血和水肿充填肺泡所致，而出血和水肿则是源自组织破坏和肺泡-毛细血管膜的漏出［9］。在影像学上，肺挫伤表现为外周局灶性磨玻璃影或斑片状实变影，并沿支气管肺段解剖结构分布（图24-3a）［6］。

X线胸片经常低估肺挫伤的范围，也晚于临床症状的出现多达6小时。外伤之后多于24小时才出现肺实质阴影应提示其他的诊断的可能，比如肺炎或脂肪栓塞［7］。肺挫伤在24~48小时开始吸收，在3~10天被完全吸收。

（二）肺撕裂伤

肺撕裂伤通常比肺挫伤少见，由肺实质断裂引起，最常由肺穿透伤引起。其结果是在肺内形成空洞，而周围的肺实质因撕裂伤本身则被拉回来（图24-3b、c）。因此，肺撕裂伤更多见于年轻的患者，因为他们的肺有更好的弹性［10］。

由于肺撕裂伤而形成的空洞内可能包含气体、出血或两者的混合物，并称为肺气囊、囊内积血及囊内积气积血，这与空洞内的内容物有关。

CT在评价肺撕裂伤时比普通放射学检查更加敏感。在X线片上，经常由于周围肺挫伤的存在，对肺撕裂伤的诊断比较困难。但肺挫伤被吸收后，肺撕裂伤的高密度影则变得非常清晰。Wagner等基于损伤的方式和影像学的表现将肺撕裂伤进行了分类（表24-1）。

（三）外伤性的肺疝出

肺周围的肺段很少能疝出胸腔界限之外，只有当胸部发生钝性外伤或穿透性外伤时则会如此。由于前胸缺乏支撑，前胸是经常发生肺疝出的部位（图24-4）。由于肋间肺疝出存在嵌顿和绞窄的潜在危险，应采用手术复位进行治疗。在机械性通气的患者中，这种潜在的风险较大。

三、气道损伤

在临床实践中，气管支气管树损伤的患者比较少见，因为接近78%的患者在到达医院之前就已死亡［10］。大部分的患者是在减速时，气道可能被压在胸骨或脊柱上，或在受压迫时其胸腔压力升高，并在声门闭合的情况下就发生了气道损伤。从解剖上看，胸腔内气管较颈部气管更容易受累，右主支气管较左主支气管更容易受到损伤。由于有高达68%的气管损伤没有被准确地诊断，因此CT是一种重要的早期诊断方法［11］。

在临床上，这些患者可能出现呼吸困难、咳嗽、咯血。相对于气管损伤来说，这些症状更常见于支气管损伤患者。

因为支气管壁不像气管壁那样强壮，所以支气管撕裂伤比气管撕裂伤更常见。支气管损伤的常见影像学表现包括纵隔积气和气胸，即使有胸腔引流管和负压吸引存在，而气胸却持续存在时，则应考虑支气管撕裂伤。当支气管撕裂伤时引起同侧的肺组织下垂、远离肺门的现象，即“落肺征”（fallen lung sign）。落肺征是气管、支气管破裂最具特征性的影像学征象［6］。

气管撕裂伤经常发生在气管软骨部和膜部连接处。纵隔积气是气管撕裂伤最常见的表现（图24-5）。

麦克林效应（Macklin effect）是指，约有40%的胸部钝器伤的患者会出现肺泡破裂，气体经破裂口沿支气管血管鞘走行，一直扩散到纵隔内。有70%~100%的患者，气管内球囊呈过度膨胀或向外疝出则提示气管撕裂伤［7］。气管撕裂伤应紧急行喉镜或纤维支气管镜检查予以确诊。潜在的并发症包括气道阻塞、肺炎、支气管扩张、脓肿和脓胸。

四、心脏损伤

心脏损伤通常是车祸造成的，可以从心脏挫伤到心脏破裂。心脏损伤的一些早期征象包括心电图出现异常或心肌酶升高。胸壁挫伤或肋骨骨折提示足够大的力量引起心脏损伤。大多数患者无心血管症状，尤其是心肌挫伤和小的心包撕裂。心包撕裂通常是由于直接外伤或由于腹内压升高所致。心包损伤最常见的部位是心包的左侧，平行于膈神经［12］。

影像学表现包括造影剂外渗到心包（或纵隔）或出现纵隔积气。穿透性外伤患者可能表现为心包积气（图24-6）。心脏瓣膜和心脏房室损伤较为典型的是其发生在之前有心脏疾病的患者身上。右心房较常累及，而主动脉瓣和二尖瓣是最常见的受损伤的瓣膜［12］。

主动脉损伤

在最初存活下来的主动脉损伤患者中，快速失血的危险是一种持续存在的危险因素。随着将患者进一步快速转运到创伤中心，主动脉损伤的患者在到达急诊科之前存活下来的数量也在不断地增加［13］。关于主动脉损伤最常见的损伤理论是快速减速和挤压的联合作用产生旋转力和剪切力，从而在主动脉的易损部位发生横断撕裂伤［8］。胸主动脉损伤发生的典型部位是在主动脉的连接部，包括（按发生频率依次递减）降主动脉近端、主动脉弓、主动脉根部和降主动脉远端（主动脉裂口处）。

增强CT血管成像：静脉注射120~150ml对比剂，以每秒5ml的速度注射，使降主动脉的密度至少达到150HU。这项检查应能够评价纵隔出血和主动脉损伤的存在与否、位置及其范围，以及邻近血管的任何损伤情况。来自血管滋养管破裂而形成的主动脉周围血肿能在CT上被显示，但并不是总能出现。CT还能诊断并发的假性动脉瘤、主动脉轮廓和直径的改变、与动脉夹层相符合的内膜瓣变化、血栓、活动性造影剂外渗（图24-7）。由于血管壁的撕裂以及邻近假性动脉瘤和血肿的挤压，使得主动脉的外形经常是扭曲的。

在大多数病例中，主动脉损伤表现为假性动脉瘤形成，在左肺动脉水平处，主动脉向前部或向前内侧局部突出。此外，在此假性动脉瘤的周围由纵隔血肿形成一个典型的项圈征［7］。

活动性造影剂外渗现象就是在影像上表现为在血管腔外的任何区域出现造影剂。如果有活动性造影剂外渗情况的话，血管造影下一步的任务是通过弹簧圈或其他介入手段来控制出血。

对于升主动脉远端以及主动脉近端分支来说，经食管超声心动检查（TEE）的敏感性远不如CT。对于那些病情不稳定而不能被推去接受CT扫描的患者来说，经食管超声心动检查的确是一种替代的影像学检查方法［14］。胸部血管造影检查仍是常用的检查方法，因为其有很高的敏感性和特异性，且产生并发症的概率相对较低。血管造影的主要不足是：费用高，有侵入性，不能及时、便利地检查［7］。因此，应先行CT检查，然后根据情况再考虑进一步的血管造影检查。

目前，当怀疑患者有主动脉损伤时，MRI尚不能被作为常规应用的检查方法，这是因为MRI的检查费用较贵，对于主动脉损伤患者来说也难以使用足够的扫描序列，而且MRI的强磁场能导致患者的生命支持设备失灵。

五、横膈膜损伤

膈肌损伤

横膈膜损伤不常见，通常占外伤患者的0.16%~5%［7］。主要是由于腹内压或胸膜腔内压突然增加撞击固定的横膈膜引起。车祸是引起将近90%的外伤性膈肌损伤的原因［15］。左侧膈肌损伤较右侧常见。同时常伴有腹腔内脏器的损伤，如脾、肾、肝。此外，也常伴有胸部损伤，如气胸、血胸和肺挫伤。左侧下胸部移位性肋骨骨折增加左侧膈肌撕裂的可能性。

如果没有出现腹部内容物膈疝的话，想要通过影像学方法来诊断横膈膜损伤则比较困难。有25%~50%的患者，其腹部X线片正常或无特异性［15］。提示膈肌破裂的影像学表现包括：膈面抬高、膈肌轮廓扭曲以及心脏和纵隔向对侧移位。胸腔内出现腹腔内容物是诊断横膈膜破裂的依据。

CT是诊断横膈膜损伤的主要检查手段，因为CT准确、速度快、成本低（表24-2）（图24-8）。在诊断横膈膜破裂时，矢状位和冠状位重建图像非常有价值，并且应仔细地观察每一位外伤患者。有助于诊断的其他方法有超声和MRI。超声在评估右侧横膈膜时很有帮助，因为肝可以充当一个声窗。

六、胸壁损伤

在胸部外伤时，肋骨骨折是最常见的骨骼损伤，发生率约为50%。单发肋骨骨折很少危及生命，而多发肋骨骨折则有可能使其发病率和死亡率相应地增加，因为多发肋骨骨折常伴有更严重的胸部损伤［4］。累及3根或3根以上肋骨的双骨折，可能会导致“连枷胸”，在临床上有着非常重要的意义，因为它能够损害呼吸运动、导致肺不张以及损害肺引流。第1~3肋骨发生的骨折被认为是高能量创伤，因为这些肋骨被保护得很好。肋骨骨折常见的并发症包括气胸、血胸、胸膜外出血和肺挫伤（图24-9）。

胸骨骨折通常发生在减速性损伤或前胸部的直接创伤。移位性的胸骨骨折与伴有相应关节破坏的胸骨骨折经常会伴发心脏和脊柱损伤。胸骨骨折在矢状位CT图像上最容易被显示，而且当出现前纵隔出血时则应怀疑胸骨骨折的可能。

胸锁关节分离并不常见，但在临床上则有着非常重要的意义，因为胸锁关节的后脱位可能会引起纵隔内血管、气管、食管的损伤。胸锁关节前脱位通常是由于前面打击肩部所致，比如，来自安全带的损伤；而胸锁关节后脱位则是由于后面打击所致。

七、食管损伤

食管损伤更常发生在胸部的穿通伤。食管远端撕裂通常沿左侧发生［6］。食管破裂的CT表现可能包括纵隔积气、纵隔炎、液气胸，或口服对比剂外渗进入纵隔或胸腔内（图24-10）。下一步检查食管破裂的方法是水溶性造影剂X线食管造影或能弯曲的食管镜检查。

八、结论

在所有外伤患者中，胸部外伤占危及生命损伤的大部分，而且还在不断地上升。这是因为对胸腔内各脏器的各种损伤以及合并损伤能导致并发症甚至可能死亡，高效率的诊断非常重要。多排螺旋CT能够快速和准确地诊断这些损伤，从而成为主要的检查方法；它比胸片的敏感性高，能够更全面地观察分析。

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