作者：赵朵王淑敏王金锐王建华
患者女，73岁，发现左侧乳腺肿物7天，于外院检查，诊断左乳低回声团，BI-RADS 4a类。后于我院就诊，查体：左侧乳腺可触及大小约0.4x0.4cm的硬结节，有轻微压痛。超声显示：左大侧胸大肌内探及大小约41x38mm的圆形低回声团，内部回声不均匀，内壁增厚毛糙，内可见不规则无回声区，CDFI示其内未见明显血流信号。超声提示：左侧胸壁低回声团，考虑胸壁结核。
超声检查图像：
左侧胸大肌内可见一圆形低回声团，内部回声不均匀，内壁增厚毛糙，可见无回声区及点状强回声。
讨论：
胸壁结核是以形成寒性脓肿为主要特征[1]的胸壁疾病，较多见于青年人，男女无明显差异。绝大多数为继发感染，原发病灶侵入胸壁组织的途径可分为3种：①最为常见的是肺或胸膜的原发病灶经淋巴系统进入胸壁组织。②肺或胸膜的结核病灶穿破胸膜后，直接蔓延至胸壁组织。③结核杆菌经血液循环进入胸壁组织[2]。临床主要以胸壁出现无热性肿块为主要症状就诊，肿块由肋间向外隆起，无移动性。部分病人可有表面皮肤红肿，质软，触痛等表现，当有瘘孔形成时，可有稀薄脓汁流出，常久不愈合[3]，伴或不伴有低热，乏力，盗汗，血沉增快等结核中毒症状。胸壁结核病理改变基础是炎症渗出、干酪样坏死和结节增生，可见纤维化、钙化。
超声声像图表现为：
1、早期病灶较小时表现为沿肋间长轴分布的境界清晰圆形、椭圆形低回声结节，或胸壁内外呈哑铃形，内壁不光滑。此时及时治疗病灶可以不发展为冷脓肿而痊愈[4]。脓肿较大时，穿破肋间外肌在皮下形成冷脓肿，为最常见的一种类型[5]，表现为无回声区、低回声区及斑点状强回声同时存在，位于脓肿中心的肋骨完整，呈桥形带状强回声，皮下并可见不规则窦道回声[6]。
2、晚期脓肿侵袭肋骨，使其骨板破坏成不规则局限性回声中断或缺损，当有死骨形成时，脓肿中有游离的不规则点片状强回声[6]，部分后方可伴有增强回声影。
3、当病灶向深层扩展蔓延时，正常胸膜线回声消失，不规则增厚。由胸膜结核直接侵犯而来者，在胸壁内面可探到与之相连的脓肿区及（或）胸腔积液，脏壁层胸膜均增厚[7]，有胸膜钙化者，呈不规则的强回声。
该病例病灶边界基本清晰，轮廓较规整，内部回声不均匀，可见无回声区，未形成窦道及向组织深部延伸，脓肿未有侵袭肋骨的声像图表现，表示病变未达到晚期程度。病灶向深层扩展蔓延者可能为病灶本身向深处侵袭或该病灶是由胸膜结核侵犯而来，病灶内部呈无回声或极低回声为脓肿的表现，当有窦道形成时，检查时观察可见不规则带状无回声将体表与病灶相连，探头挤压病灶时，可见无回声内的细密光点来回移动，都是脓性分泌物表现[8]。
鉴别诊断：
1.胸壁骨及软组织炎症：主要表现为肋软骨肿大，可探及低回声包块，内部或周边可见较丰富的血流信号，无脓肿形成[9]。局部红肿热痛及全身感染症状、体征明显。
2.骨肿瘤：呈实质性，先发生骨破坏溶解，然后向外发展形成肿块，可有死骨形成，无脓肿形成，病灶内通常血流较丰富。
3.乳腺癌：肿块形态多数不规则，边缘模糊、毛刺、成角、细分叶状、边缘强回声晕，内部呈低回声或极低回声，发生出血时可为囊实性混合回声，后方回声衰减。可有微钙化、粗钙化，弧形钙化，以沙砾样微钙化为主。常可见血流信号。同侧腋窝可见淋巴结肿大等表现。
超声诊断胸壁结核的价值：超声显像诊断此病准确可靠，不仅能显示结核病灶的部位、大小、范围、深度、回声性质及有无肋骨及周围组织受侵情况；而且可以准确提供病灶向胸腔内扩展蔓延的深度和范围。当病灶较小，胸壁肿块不明显，Ｘ线又无异常发现时，超声检查更有意义，此外，可进行超声引导下定位穿刺病灶，提高穿刺的准确性。
参考文献：
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