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吴邦贵，蒋良双，钟明，龚胜，贾霜，李霄，柳超
成都市公共卫生临床医疗中心 胸外科（成都 610066）
通信作者：蒋良双，Email：hdnhuqivn@163.com
关键词：胸壁结核；外科；复发
引用本文：吴邦贵, 蒋良双, 钟明, 龚胜, 贾霜, 李霄, 柳超. 胸壁结核的外科治疗探讨. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(10): 1207-1210. doi: 10.7507/1007-4848.202001050
摘要
目的 研究胸壁结核的外科治疗效果。
方法 纳入 2008 年 4 月至 2017 年 12 月成都市公共卫生临床医疗中心 407 例胸壁结核患者，按照入院就诊时间将患者分为两组，对照组 203 例（于 2008 年 4 月至 2012 年 12 月收治）采用传统病灶清除术，其中男 135 例、女 68 例，平均年龄（40.65±4.68）岁；观察组 204 例（于 2013～2017 年收治）实施彻底病灶清除术，其中男 139 例、女 65 例，平均年龄（40.73±4.72）岁。对比两组患者的一般临床资料、围术期相关指标、切口愈合情况、并发症发生率、复发情况。
结果 两组患者的一般临床资料、手术时间、术后疼痛时间、拔管时间、住院时间以及复发率差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者的甲级愈合率高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
结论 彻底病灶清除术应用于胸壁结核患者治疗中可取得较好的疗效，且有助于并发症的减少以及切口愈合，适合在临床推广应用。
正文
胸壁结核是继发于胸内结核的胸壁疾病，临床发生率较高，尤其是在 20～40 岁的青中年群体中更容易发生[1-2]。胸壁结核具有发病隐匿、诊断困难的特点，且治疗方法多种多样，患者的病程长且疾病复发率高，严重影响到患者的预后及生活质量[3]。临床采用抗痨方案、外科治疗等方法为胸壁结核患者进行治疗，且部分患者还需要进行多次手术治疗，会导致其生理及心理受到较大的损害[4-5]。病灶清除术是常用的外科治疗方法，本文就不同术式在该病治疗中的效果进行分析，选择 2008 年 4 月至 2017 年 12 月收治的胸壁结核患者 407 例进行对照研究，旨在为临床选择出更加理想的治疗方案，以提升临床疗效和安全性。
1 资料与方法
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究为回顾性研究。
纳入标准：（1）所有患者均经影像学检查以及病理学检查明确诊断为胸壁结核，且病情与临床相关诊断标准相符合；（2）具备手术指征的患者；（3）术前检查结果显示血常规正常者。
排除标准：（1）存在肝肾功能异常、心功能不全的患者；（2）存在全身性感染、肺部疾病的患者；（3）存在结核性包裹脓胸胸壁穿透者；（4）患有恶性肿瘤的患者；（5）存在心理疾病、精神疾病的患者；（6）研究期间退出本研究或随访期间失访的患者。
根据入院就诊时间将本院接收的 407 例胸壁结核患者分为对照组（于 2008 年 4 月至 2012 年 12 月收治）、观察组（于 2013～2017 年收治）。对照组 203 例，其中男 135 例、女 68 例，年龄 1～83（40.65±4.68）岁，病程 1～3（2.11±0.65）年。病灶位置：前胸壁 135 例，侧胸壁 55 例，后胸壁 13 例。出现冷脓肿破溃者 18 例，合并结核性胸膜炎者 68 例。观察组 204 例，其中男 139 例、女 65 例，年龄 1～84（40.73±4.72）岁，病程 1～4（2.19±0.70）年。病灶位置：前胸壁 136 例，侧胸壁 54 例，后胸壁 14 例。出现冷脓肿破溃者 19 例，合并结核性胸膜炎者 69 例。
1.2 手术方法
术前所有患者均按照结核内科专家组制定的抗痨方案（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰，HRZE 方案）进行正规有效抗痨治疗至少 2 周，同时改善患者的机体营养状况，术后继续进行抗痨治疗。两组术前均经胸部 CT 及彩色超声确定病变范围；术中均行气管内插管全身麻醉。
观察组：彻底病灶清除术。根据病灶情况设计手术切口，将皮下组织切开，并在肌筋膜前游离皮瓣，再切开脓肿壁前肌层，将前壁、后壁进行锐性分离，注意保护正常肌肉组织；将肉芽组织、干酪坏死组织彻底清除，并彻底切除侵蚀的肋骨。针对哑铃型脓肿者，将其肋骨桥切除，脓腔开放后，应用生理盐水冲洗创面，将 5% 碳酸氢钠注射液注入到残腔中，确保无窦道或病灶残留，在完成冲洗后置入链霉素 1 g，填塞游离皮瓣至残腔中，进行固定、缝合及包扎处理，进行持续负压引流。
对照组：传统病灶清除术。术中直接切开脓肿，使用刮匙清除肉芽组织、干酪坏死组织，其它操作与观察组一致。
1.3 评价指标及判定标准
（1）比较两组的一般临床资料，统计两组患者的围术期相关指标；（2）判断两组的切口愈合情况，其中甲级愈合为：切口愈合良好，无感染、脂肪液化等情况的发生，愈合后无瘢痕残留；乙级愈合：切口愈合欠佳，出现红肿、硬结、血肿等炎症反应，无化脓情况；丙级愈合：切口出现化脓现象，需及时进行切开引流治疗；（3）统计治疗期间两组发生的并发症情况；（4）记录随访 2 年内（从术后到复发为止）两组患者出现的复发情况。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 21.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用 t 检验。计数资料以例和百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过医院医学伦理委员会的批准；所有患者均对本研究知情同意，并已签署了知情同意书。
2 结果
2.1 一般临床资料
两组之间性别、年龄、病灶位置、合并疾病等差异无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1 两组患者的一般资料比较［/例（%）］
2.2 围术期情况
观察组患者与对照组比较，手术时间、术后疼痛时间、拔管时间以及住院时间差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
表2 两组患者手术资料及并发症比较［/例（%）］
2.3 切口愈合情况
观察组患者的切口甲级愈合率明显比对照组高，乙级愈合率比对照组低，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者中均未出现丙级愈合情况；见表 2。
2.4 并发症发生率及复发率
观察组患者的并发症（切口感染、胸腔积液、脓肿、气胸）总发生率比对照组低（P<0.05），两组复发率差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
3 讨论
结核病属于全身慢性感染，而胸壁结核为其局部表现，在为此类患者进行治疗时，应先将患者的机体抵抗力增强，再进行抗痨药物治疗[6-7]。针对肺结核或较广泛的肺门淋巴结核的患者，应在病情得到有效控制且稳定后，方可进行手术治疗，另外术后继续抗痨治疗对于巩固外科治疗效果也十分重要。胸壁结核病若是及时发现、早期诊治，则具有较高的治愈率，而临床常应用的诊断方法为 B 超检查、胸部 CT 检查，能够对是否存在胸腔积液、肋骨有无破坏进行鉴别诊断，而穿刺诊断容易导致继发化脓性感染情况的出现[8-9]，故并不推荐使用，且在诊断胸壁结核时应注意与化脓性胸壁脓肿、胸壁肿瘤、外穿性结核性脓胸、肋软骨病等疾病进行鉴别诊断，以防误诊，避免因治疗不当而导致病情加重[10]。
胸壁结核局部的硬化纤维组织完整，加上病灶局部血管被破坏，采用抗痨药物进行治疗，抗痨药物难以渗透至病灶内[11]，局部组织中的杀菌浓度较低，难以起到有效的杀菌效果，同时术前长时间采用抗痨药物治疗可能导致耐药率增加，故单纯使用抗痨药物治疗胸壁结核的整体治疗效果并不理想，治愈可能性不高[12-13]。近年来，临床上一般采用全程规范抗结核治疗联合手术治疗的综合疗法为胸壁结核患者进行治疗。胸壁结核病灶清除术是临床用于治疗结核病的手术方法，在胸壁结核患者身体条件允许且病情稳定的情况下进行手术治疗，风险小，但受到疾病复杂、多变等因素的影响[14]，目前统一的术式标准还未形成。
传统病灶清除术中直接将病灶切开，再将肉芽组织、坏死组织、病变肋骨清除，操作基本在病灶内进行，可能会出现术区感染的情况，导致术后出现并发症，增加复发风险[15-16]。因此为改善预后效果，临床开始对病灶清除术进行改进，彻底病灶清除术因而产生。在本次研究中，术前、术后进行抗痨药物治疗，并改善患者的营养不良状况，有助于控制患者的病情和增强其机体抵抗力、免疫力，为手术的顺利进行创造良好的条件；术前通过胸壁 CT、超声对胸壁结核病灶位置、范围进行明确并做好标记，防止术中遗漏病灶。良好的麻醉对于病灶彻底清除十分重要，应用气管内插管静脉复合麻醉，在减轻患者痛苦的同时，便于术者对病灶进行仔细寻找并将其彻底清除，有助于手术质量的提升。彻底病灶清除术根据胸壁结核病灶形状设计手术切口，能够将术野充分暴露，方便快速找到并清除病灶；术中将肉芽组织、干酪坏死组织、病变肋骨彻底清除，并通过冲洗、负压引流的方式清除病灶内的脓液，能够防止感染、疾病复发；另外术中注意受累肋骨的切除范围，避免损伤正常肌肉组织以及影响患者的正常呼吸功能。彻底病灶清除术中通过使用血供良好、蒂部较宽的带蒂皮瓣填塞胸壁结核残腔，可提高皮瓣成活率，促进患者术后切口良好愈合；且术中放置负压引流管，不仅能够将残腔内的积液彻底引流，还可使残腔紧密贴合，加快愈合速度。清除结核病灶后对创面使用大量双氧水或生理盐水进行冲洗，注入 5% 碳酸氢钠注射液，可促进结核杆菌的蛋白变性，且放置链霉素于残腔中能够将残留的结核菌杀灭。术后进行抗痨治疗，对于避免病灶复发具有重要作用。
本研究数据显示，观察组患者围术期相关指标数据与对照组相差不大，说明在胸壁结核患者的治疗中，同传统病灶清除术进行比较，彻底病灶清除术并不会延长手术时间和术后愈合时间，且术后疼痛程度以及康复进程相当，表明了彻底病灶清除术在该病治疗中的可行性高，且有效率较高。临床认为病灶清除不彻底是导致术后复发的重要影响因素，会导致胸壁结核迁延不愈，促使患者需要接受 2 次或多次手术治疗，严重损害患者的身心健康。影响复发的主要因素在于：术前诊断尚未明确，术者未充分认识胸壁结核，导致疾病处理不当、病灶清除不彻底；术中未仔细探查病灶，出现结核性肉芽组织清除不彻底以及病灶残留的情况，尤其是未正确处理哑铃样脓肿；未彻底切除肋骨骨膜被破坏的肋骨和病变肋骨，促使残腔闭合较差，出现积液感染等情况。观察组患者的切口甲级愈合率更高，未出现术后复发情况，分析原因在于，术前诊断能够确定病灶范围、窦道位置，能够彻底清除病灶的肋骨、脓液、坏死物质，加上术后抗痨药物的使用，因此能够避免伤口不愈合，降低术后复发率。观察组患者的并发症发生情况更少，这是因为彻底清除术基本在病灶之外进行操作，可防止术区污染，可最大程度清除感染后的炎性组织，防止残留结核杆菌；另外将健康的肌肉填塞在残腔中，可防止残留的脓液导致感染的发生，因此能够减少并发症发生。
总而言之，在术前、术后采用正规有效抗痨治疗的基础上，采用彻底病灶清除术治疗胸壁结核的效果理想，可降低术后并发症发生率，避免病灶复发，临床应用价值高。
利益冲突：无。
作者贡献：吴邦贵负责资料查阅、论文撰写和数据分析；蒋良双负责论文审核及指导；钟明、龚胜、贾霜、李霄和柳超负责数据收集。
参考文献略。
来源：中国胸心血管外科临床杂志
