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经典病例
患者男性，65岁，因“间断胸痛1年”主诉入院，完善相关检查后，于入院第3天行“冠状动脉造影术+药物球囊扩张术”，术中出现冠脉破裂，造影剂少许渗漏，经球囊加压后，已无造影剂外渗，复查心脏彩超未见明显心包积液，生命体征稳定。转入CCU，术后30分钟后患者出现血压下降，最低50/30mmHg，心率63次/分，面罩吸氧（5L/min）下血氧饱和度 95%。立即给予升压治疗，同时行床旁心脏彩超检查示存在较多心包积液，考虑存在急性心包填塞，梗阻性休克，立即行床旁心包穿刺术治疗后患者生命体征趋于平稳。
那么什么是心包填塞？心包填塞是什么原因引起的？什么情况下的心包积液需要进行心包穿刺？本文将梳理以上问题。
心包填塞的定义
心包填塞即心脏压塞。是指心包腔内液体增长速度过快或积液量过大时，压迫心脏而限制心室舒张及血液充盈的现象。典型的症状为呼吸困难。其他症状包括头晕、头胀。相反在突发填塞时，患者病情迅速恶化而无主诉症状，血压急剧下降，甚至发生猝死。
心包填塞的原因
1. 冠状动脉穿孔：在PCI中导丝通过冠状动脉，球囊扩张狭窄血管，会损伤血管，心包内少量血液不会影响心肌收缩力，随着血液不断增加，PCI并发心包填塞多由冠脉穿孔所致。术中导丝多次尝试前行易损伤血管导致血液渗出，心包腔内压力迅速上升，心室舒张期充盈受限，易出现急性心脏填塞；
2. 坏死心肌表面自发性渗血，使心包积液增加；
3. 服用抗凝药物，抗凝药物抑制血栓的形式，可使出血加重；
4. 高血压，高龄增加患者出现心脏填塞的可能；
急性心包填塞：多发生在术后36小时内。迟发性心包填塞：多发生在术后5天。
心包填塞的症状
呼吸困难既是心包积液时的突出症状，也是心脏填塞的早期症状，这与肺循环淤血相关。可以表现为端坐呼吸、浅慢呼吸、面色苍白、发绀等。
Beck三联征
① 血压下降，主要是由于大量心包积液导致心脏回流血量减少所致；
② 心音遥远，心脏外大量心包积液使得听诊时心音遥远而低钝；
③ 颈静脉怒张，心包积液造成静脉回流受阻使中心静脉压力升高，颈静脉的血液回流困难而发生压力性扩张。
有学者指出，所有出现低血压、颈静脉怒张和心音遥远的休克患者（Beck三联征）以及吸气时动脉压下降（>10mmHg）、心率增快都要考虑到心包填塞的可能。
辅助检查
1.化验检查：取决于原发病，感染性者常有白细胞计数增加、血沉增快等炎症反应。
2. X线检查：可见心影向两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失；肺部无明显充血而心影显著增大是诊断心包积液的有力证据，可与心力衰竭相鉴别。
图1 心影向两侧增大如烧瓶心
3. 心电图：可见肢体导联QRS低电压，大量渗液时可见P波、QRS波、T波交替，常伴窦性心动过速。
图2 胸前导联电交替（心脏填塞大量心包积液的高度特异性表现）；室壁向前摆动时QRS电压高；室壁向后摆动时QRS电压低（“心脏摇摆综合征”）
4. 超声心动图：提示心包积液，床旁超声心动图检查是诊断心脏填塞最有效、最敏感的方法。心脏填塞时的特征为舒张早期右心室游离壁塌陷及舒张末期右心房塌陷；吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移。超声心动图还可用于引导心包穿刺引流。
图3 大量心包积液引起的心脏填塞心脏彩超图像
处理方法
1.心包穿刺术
图4 剑突下心包穿刺术
常规步骤
注意事项
1. 一般取半卧位，选好穿刺点。常用的部位：①心尖部，即左侧第五肋间，心浊音界内侧1～2厘米处。②剑突下与左肋缘相交的夹角处。
2. 消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。
3. 将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针。（负压夹闭）
4. 缓慢负压下进针，见到液体从针管流出时，提示穿刺针已进入心包腔，固定针体。
5. 进入心包腔后，放开钳夹处，缓慢抽液；当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。
6. 抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定，必要时可留置导管。
7. 术后观察患者心率、心律、体温、呼吸、血压等，注意有无有无呼吸困难、意识丧失、胸闷、气急、急性肺水肿的发生。酌情应用抗生素，以免发生感染。
1. 心包穿刺术应由有经验医师操作或指导，并应在心电监护下进行穿刺。
2. 术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位，选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声显像指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。
3. 如抽出凝固鲜血应立即停止抽吸，并严密观察有无心脏填塞出现。
4. 操作应轻柔，进针切忌强力快速，进入心包后应随时细察针尖感觉。如有搏动感，提示针尖已触及心脏或已刺入心肌，应立即退针。抽液或冲洗时动作需轻缓。
5. 抽液速度宜缓慢，首次抽液量以100ml左右为宜，以后每次抽液300~500ml，避免抽液过多导致心脏急性扩张。
表1 心包穿刺术的常规步骤及注意事项
2. 心包切开引流
一般选择患者剑突下方实施引流术，经过局部麻醉后，术者沿剑突左侧做5-6cm的纵切口，依次切开腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘，在肋缘下，膈肌附着处上方，分离出腹直肌与胸横肌之间的平面，显露心包的下缘。这个径路是迅速进入心包腔和引流心包的最佳途径。心包切开引流也是治疗急性心包填塞的一种比较好的方法。
3. 静脉补液
适当补液，目的在于有效扩容，维持适当的心室充盈压，可以在心包腔减压的同时，快速注入250-500ml生理盐水。尽量维持心室充盈压，增加中心静脉压与回心血量，防止心脏出现进一步的塌陷。
小结
心包填塞是一种威胁患者生命的临床急重症，治疗过程中禁止使用利尿剂或其他降低前负荷的药物。临床医生需要正确诊断及迅速处理心包填塞，改善患者症状，预防不良预后。
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