心脏破裂是急性心肌梗死(AMI)的一种致命性机械并发症,心脏破裂尤其是游离壁破裂的患者病死率极高,且约占AMI总死亡原因的15%,因此早期预防及早期诊断至关重要。有研究显示,急性心肌梗死后早期应用β受体阻滞剂有助于降低心脏破裂风险。《门诊》杂志特别邀请武汉亚洲心脏病医院刘成伟教授及北京大学深圳医院吴淳教授解析β受体阻滞剂在急性心肌梗死并发心脏破裂中的预防作用。
刘成伟:从机制角度讨论心肌梗死后心脏破裂的预防
急性心肌梗死分为ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI),心脏破裂是STEMI患者的致死性并发症之一。广义的心脏破裂包括心脏游离壁破裂和室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂等。在此我们主要讨论心脏游离壁破裂,其发病机制可能主要有以下几个方面:心肌缺血坏死、心肌细胞凋亡导致心肌变薄;梗死区大量白细胞聚集引起强烈的炎症反应,过度的炎症反应导致细胞外基质重塑;应激反应、坏死区胶原降解、缺血再灌注损伤及室壁瘤的形成也可导致心脏重构、心肌变薄。另外,交感神经激活导致梗死边缘区的剪切力和应力发生改变,也是导致心脏破裂的重要因素。
高龄、女性、低体重、初发心梗等是心脏破裂的高危险因素,对存在多项危险因素的中高危患者应加强护理,对出现心脏破裂临床先兆和可疑临床征象的患者均应及时处理。基于之前提到的心脏破裂发生机制,β受体阻滞剂可抑制交感神经,减慢心率、降低心肌收缩力,同时降低梗死边缘区的剪切力和应力,从而降低心脏破裂的发生率。另外,β受体阻滞剂还具有改善心肌灌注,缩小心肌梗死面积的作用。
近年来,随着PCI技术的迅速发展,急性心肌梗死患者死亡率得到明显改善。我院成立胸痛中心后,由于及时的再灌注治疗,PCI术前发生心脏破裂的急性心肌梗死患者大大减少,而PCI术后的心脏破裂由多种因素共同导致,需从手术及多种药物治疗进行综合防控,但目前学术界一致认为β受体阻滞剂在PCI围手术期的应用至关重要。尤其是早期(再灌注前)应用β受体阻滞剂,除可减低PCI术后心脏破裂风险外,还可显著降低恶性心律失常等不良事件的发生。
吴淳:动态评估患者健康状况,早期、足量应用β受体阻滞剂
从定义上来看,心脏破裂一般分为两种情况,即心脏游离壁或室间隔的破裂,前者一般为致命性。心脏破裂常发生于急性心肌梗死后,其中又以ST段抬高型心肌梗死为主。心肌梗死后心脏破裂的确切机制尚不明确,目前从基础和临床研究得到的可能机制主要有以下两点:首先,心肌梗死区心肌细胞的大量凋亡与坏死,可直接导致室壁薄弱;另外,梗死区胶原降解使得心肌收缩力下降,继而导致梗死区组织受损严重,发生扩张和变薄。
评估心肌机械压力最简单的手段是血压和心率。另外,梗死面积及血流动力学dp/dt监测对心脏破裂的诊断更为精准,梗死面积、血压变化率、dp/dt愈大则心脏破裂及主动脉夹层也就愈易发生且进展愈快,反之亦然。首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授等在International Journal of Cardiology上发表的一项Meta分析提示,急性心肌梗死后早期应用β受体阻滞剂有助于降低心脏破裂风险,提示β受体阻滞剂对心梗后心肌愈合有一定的益处。各大指南均强调无禁忌证患者应在心梗发生24 h内应用β受体阻滞剂,无论是哥德堡研究还是COMMIT/CCS-2研究,不同RCT研究患者入组时间不同,其结果证实了这一推荐。在多数情况下,时间就是生命,静脉用药抓住了AMI治疗的第一时间,对改善患者预后具有重要意义。因此早先一些关于β受体阻滞剂的大型RCT多采用先静脉制剂,后改为短效口服制剂,再改为长效口服制剂的方案。事实上,越早、越足量地应用β受体阻滞剂,不良事件发生的风险下降越多。同理,对于血流动力学不稳定的心梗患者,在排除危险因素后,越早应用β受体阻滞剂获益越大。
医师简介
刘成伟
武汉亚洲心脏病医院主任医师、教授
从事心血管病领域三十余年,对心血管专科的各类急危重症和疑难病的诊治具有丰富的临床经验,参与抢救各类重症急性心肌梗死、主动脉夹层、恶性心律失常、严重心脏瓣膜病、重症心肌病等各类心脏危重病患者,擅长各类心脏危重症诊治技术的应用。吴 淳
北京大学深圳医院主任医师、教授
现任北京大学深圳医院心内科主任,学科带头人。中国医师协会心血管分会结构性心脏学会委员;中国心电学会委员;中国医师协会广东省心血管分会常委;广东省医学会心血管病学分会委员;中国医院管理学会广东省心血管分会副主任委员;深圳市医学会心血管病学分会副主任委员;中国医师协会深圳心血管分会副主任委员等。扩展阅读《冠心病患者运动治疗中国专家共识》——身体活动与运动的定义:
身体活动和运动经常交换使用,但这两个术语并非同义词。身体活动是指在静息基础上身体骨骼肌收缩导致能量消耗增加的任何活动,包括家务活动、职业活动、交通活动和休闲活动。运动是一种有目的、有计划、可重复的多个大肌群参与的旨在促进或增加心肺耐力、肌肉力量、平衡性和柔韧性的身体活动。
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