下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是中、老年人的常见病、多发病，也是动脉粥样硬化在下肢的重要表现。据报道，人群中有12%～14%罹患ASO，75岁以上人群中，这一比例增至20%。目前ASO治疗方法主要包括药物治疗、外科手术、腔内治疗、复合手术和自体外周血干细胞移植等。下肢ASO 的腔内治疗具有安全、有效、并发症少等优点，已成为ASO治疗的首选。目前腔内治疗方法包括经典的经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和新兴的腔内减容术。随着腔内器械发展的日新月异，两种方法均得到了突破性进展。
1 经皮腔内血管成形术的进展
1.1 单纯PTA和金属裸支架的局限性
PTA治疗ASO操作简便，近期效果好，是一种安全有效的方法，主要适用于泛大西洋学会联盟（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC） 的TASC Ⅱ A 型和TASC Ⅱ B型的患者。但Kok HK等报道称TASC Ⅱ C和TASC Ⅱ D型下肢ASO，也可以进行腔内治疗。他们对112例患者进行回顾性分析，其中TASC Ⅱ C占44%和TASC Ⅱ D占34%。整体技术成功是75%，1年的保肢率为77%，3年的保肢率为65%。对于TASC Ⅱ C和TASC Ⅱ D型下肢ASO患者，PTA是一项微创且安全的技术，可以快速恢复下肢血流，改善下肢缺血症状，提高肢体存活率，在一定时间内有着良好的临床疗效。PTA虽然快捷有效，但扩张后再狭窄的发生率较高，术后中长期随访再狭窄的发生率高达30％～80％。再狭窄多发生于PTA后数月至1 年之内，主要由球囊扩张部位内膜增生引起。
PTA治疗下肢ASO过程中弹性回缩明显、残余狭窄＞ 30%或动脉夹层形成时可考虑使用支架。PTA联合血管内支架治疗下肢ASO 的临床疗效确切, 可有效提高患者病变血管通畅率。目前比较常用的镍钛合金支架（Nitinol Stent） 是一种金属裸支架（bare-metal stent，BMS），该支架可在接近人体体温环境下展开到设定的大小。镍钛合金支架兼有抗腐蚀、弹性强、生物相容性高以及支架内再狭窄率低等优点，是一种新型的血管内支架。支架植入虽提高了近期疗效，但远期疗效和保肢率方面与单纯PTA相比并没有明显的优势。Gokgol C等在一项研究中发现腿的反复弯曲活动可导致支架支撑功能的丧失，从而影响支架植入术的远期疗效。
1.2 关于球囊的新进展
1.2.1 切割球囊
Barath P等在1989年发明了切割球囊（cutting balloons，CB）。这种球囊有1 到4个金属刀片（刀片厚度为0.1～0.4mm）纵向排列在球囊表面。当球囊膨胀时，这些刀片直接切入与球囊接触的血管壁，将血管壁的损伤控制在一定范围内。CB-PTA与单纯PTA 相比，CB-PTA可有效降低炎性反应、内皮细胞损伤、血管平滑肌细胞增殖反应，从而有效抑制支架内再狭窄。Canaud L等通过对128名患有下肢动脉闭塞疾病的患者进行前瞻性、非随机性研究，证实了CB-PTA治疗下肢动脉闭塞疾病是安全、可行的。
1.2.2 冷冻球囊
近年来动脉腔内低温成形术（cryo-percutaneous transluminal angioplasty，C-PTA）开始试用于临床。C-PTA是在PTA的同时将低温施加于受治动脉段的管壁和粥样斑块上，使管壁均匀的扩张，可明显减轻或消除扩张引起的弹性回缩、抑制新生内膜生成和胶原纤维合成，从而有效降低再狭窄的发生。然而Balastegui MT等在一项研究中发现C-PTA相较于传统PTA，会引起严重的血管纤维化和血管矿化。Antonopoulos CN 等对4659例患者的C-PTA与药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）术后随访结果进行分析后也得出相似的结论；另外在性价比方面，C-PTA 也比不上药物涂层球囊扩张（drug-coated balloon angioplasty，DCBA），故如何充分发挥冷冻球囊（cryoplasty balloons，CP）的作用还需进一步探索和研究。
1.2.3 药物涂层球囊
标准PTA对血管的刺激会引起血管平滑肌的增殖，从而导致血管的再次闭塞。而近年来发展起来的药物涂层球囊（drug-coated balloons，DCB）在解决该问题上有一定优势。其原理在于球囊表面可释放药物抑制血管平滑肌的增殖。Krishnan P等报道了300例有症状的ASO，把他们随机分为两组，一组用DCB治疗，另外一组用标准的PTA方法治疗。经过一年的观察，DCB组1个月通畅率为92.1%，1 年通畅率为82.3%；而PTA组1 个月通畅率为83.2%，1年通畅率为70.9%。显然DCB 的疗效明显优于标准PTA。
在另外一项研究中，Krankenberg H等报道了德国五家医疗机构一项随访长达34个月的前瞻性随机研究，共119例股浅动脉支架内再狭窄与慢性肢体缺血的病例，分别采用DCBA治疗62例和普通球囊扩张（plain old balloon angioplasty，POBA）治疗57例。平均病变长度为（82.2±68.4）mm；34例（ 占28.6%） 完全闭塞，30例（占25.2%）中度闭塞或者钙化。分别通过临床和多普勒超声对其随访6和12个月。经过6个月被超声检出支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）并出组的，DCBA组占15.4%，POBA组占44.7%。经过12 个月，卢瑟福等级较前改善超过1 级而不需要靶血管重建的，在DCBA占77.8%，在POBA组占52.3%。结论是DCBA对股浅动脉支架内再狭窄的相关性较POBA 小，临床疗效优于POBA。
1.3 关于支架的新进展
1.3.1 生物可降解支架
生物可降解支架由可吸收材料制成，既可在短时间内提供支撑力，避免球囊扩张后弹性回缩；又可在体内环境下降解，从而避免了普通支架带来的一系列并发症。同时，由于吸收后的支架在管腔内没有残留物，可在一定程度上为靶血管的重建创造条件。另外，具有药物涂层的生物可降解支架可安全、有效的避免支架内血栓的形成。
1.3.2 血管内覆膜支架
血管内覆膜支架（stent-graft，SG）由一个支架平台覆盖织物（涤纶）或聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE） 组成。SG可以作为一个屏障， 阻止新生内膜侵犯血管腔。SG种类主要有viabahn、Fluency 以及Wallgraft 等。以viabahn 为例，这是一种具有弹性的自膨式腔内SG，由膨体聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）内衬和沿其整个长度延伸的外部镍钛合金支架组成。Bosiers M 等在一项前瞻性随机研究中，分别使用viabahn 与POBA治疗股浅动脉ISR 来评估viabahn的短期和中期疗效。在这项研究中，Viabahn 组的技术成功率为100%，POBA 组的技术成功率为81.8%；术后12月靶动脉通畅率在viabahn 组为74.8%，POBA组为28%。故Viabahn 在治疗股浅动脉ISR时，效果明显好于POBA。在另外一项研究中，Lammer J等对141例患有股浅动脉闭塞的患者的术后随访进行分析，其中对照组采用BMS而实验组采用Viabahn 覆膜支架疗法。12个月内血管通畅率在Viabahn组为71.3% 而在BMS组为36.8%。显然，对患有股浅动脉闭塞的患者采取覆膜支架治疗，比BMS疗效好。SG使用时应避免覆盖重要的分支动脉开口。
1.3.3 药物洗脱支架
与DCB相似， 药物洗脱支架（drug-eluting stents，DES）依靠支架上缓慢释放的药物来抑制血管平滑肌的增殖从而抑制ISR 的发生。Canaud L等对26项研究进行meta分析，比较分析了在股腘动脉血管成形术中，DES与BMS分别在预防靶血管再狭窄方面的作用。分析结果显示DES在短期内在预防靶血管再狭窄方面比BMS更有效，但长期作用有待通过进一步大型随机对照试验以及更长的随访时间去验证。关于腔内减容术的新进展腔内减容术（Debulking Atherectomy）包括经皮腔内机械性斑块切除术、激光血管成形术等。
2.1 经皮腔内机械性斑块切除术
目前经皮腔内机械性斑块切除术（Percutaneous Atherectomy） 主要包括定向粥样硬化斑块切除术（Directional Atherectomy）、粥样硬化斑块旋切术（Rotational Atherectomy）和轨道粥样硬化斑块切除术（Orbital Atherectomy）。其中，定向粥样硬化斑块切除术适用于偏心钙化斑块的切除，但耗时长，不能同时吸出斑块碎片；粥样硬化斑块旋切术可快速切除严重钙化的粥样硬化斑块，但不好控制切除的深度；轨道粥样硬化斑块切除术可通过调节转速来达到控制切除深度的效果，但不适用于ISR。Shammas NW等在一项研究中证实：经皮腔内机械性斑块切除术可减少支架植入术的使用，但在预防靶血管再狭窄方面，与单纯PTA相比没有统计学上的差别。经皮腔内机械性斑块切除术也可以和DCB同时使用，但在一项长达12个月的回顾性分析中，经皮腔内机械性斑块切除术联合使用DCB与单独使用DCB的疗效没有明显差别。
2.2 准分子激光血管成形术
准分子激光血管成形术（excimer laser angioplasty，ELA）是通过紫外线激光的光化学效应而不是光热机制来汽化组织，所发射的紫外线被病变组织吸收后，内膜斑块可直接气化，早期通畅率高，但远期疗效不甚乐观。Shammas NW等在一项研究中，将接受ELA治疗股腘动脉ISR的40例患者进行五年的随访调查，分析后发现ELA术后五年的靶血管增生导致血管再次闭塞的发生率为62.5%。ELA通常作为其他治疗的辅助手段，可取得比较让人满意的效果。Dippel EJ等对美国40个中心用ELA 治疗ISR 的病例进行了多中心、前瞻性和随机对照研究。患者为卢瑟福分级中1到4等级，目标病变长度为4cm，血管直径为5～7mm；患者被随机分为ELA ＋PTA 联合治疗组，以及对照的单纯PTA治疗组。两组人数之比为2 ∶ 1。主要疗效终点为六个月的随访中靶血管再生。主要安全终点为术后30d发生的主要不良事件（死亡、截肢、或靶血管再生）。在六个月的随访中，ELA＋PTA 联合治疗组中免于靶血管再生的概率较单纯PTA组为73.5%：51.8%。ELA＋PTA 联合治疗组和单纯PTA 组在术后30 d 发生的主要不良事件中概率之比为5.8% ∶ 20.5%。结论是ELA＋PTA 比单纯PTA治疗更有效和安全。
3 小结
综上所述，腔内治疗是下肢ASO的主要治疗方法。在经皮腔内血管成形术中，切割球囊与药物涂层球囊的出现克服了单纯PTA治疗的局限性，通过不同机制，有效抑制了血管腔内平滑肌细胞的增生。然而，冷冻球囊的治疗效果在一些研究中并没有得到充分的肯定，如何充分发挥其作用还有待进一步探索。闭塞的动脉经球囊扩张后，会不可避免的出现弹性回缩，各种新型支架如生物可降解支架、覆膜支架以及药物洗脱支架可有效对抗动脉的弹性回缩；同时通过生物降解、物理阻隔以及药物抑制等途径有效地减少支架内再狭窄的发生。腔内减容术通常与PTA 联用，其中经皮腔内机械性斑块切除术可清除钙化的斑块，为PTA 等其他腔内治疗创造条件。准分子激光血管成形术远期疗效不佳，但与PTA 联用可达到比较理想的效果。针对ASO 的病情，选择合适的腔内治疗方法，可在改善患肢血流的同时，降低或减轻各种并发症的发生。
来源：高翀，沈超，周云，吴昊，韩道正，周巧玲，王燕，孙蓬. 下肢动脉硬化闭塞症血管腔内治疗进展[J]. 血管与腔内血管外科杂志，2017，3（6）：1086-1088.
《血管与腔内血管外科杂志》
2018.09.26
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