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锁骨下动脉狭窄
疾病概念
锁骨下动脉狭窄，是指无名动脉或锁骨下动脉分出椎动脉之前的近心端发生部分性或完全性闭塞时，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉血液逆流，反向供应缺血的患侧上肢，结果会导致椎-基底动脉缺血性发作和患侧上肢的缺血症状。
病因
绝大多数锁骨下动脉病变是动脉粥样硬化造成的。由于左锁骨下动脉是由主动脉弓直接发出，所以病变多位于左侧。其次是各种动脉炎，先天性动脉畸形（主动脉弓狭窄，锁骨下动脉发育不良），外伤以及牵涉到锁骨下动脉的血管手术等。锁骨下动脉闭塞后，在基底动脉和锁骨下动脉之间，存在着一种逆向压力差，当压力差相当于体循环收缩压的10%时，椎动脉血液停止并逆流向锁骨下动脉（俗称“锁骨下动脉盗血综合征”），以至于不但上肢而且脑部供血都有不同程度下降。
随着病情的发展，机体代偿血流自椎动脉或颈动脉由Willis环送至基底动脉，但当肩部、上肢活动时增加了额外的血供需要，就会自椎-基底动脉“窃取”更多的血液，间接造成脑血供不足，从而产生一系列上肢和脑缺血的临床表现。临床症状
1、患有锁骨下动脉狭窄的病人最常出现的症状是短暂性脑缺血发作，表现为突然发生的头晕、一侧面部、肢体无力或麻木，或者短时期内言语困难、眼前发黑（常为一过性的单眼黑蒙），或者出现一过性的意识丧失、遗忘等。
2、对于突然起病的肢体麻木、无力和视力障碍、一侧不全偏瘫和感觉障碍病因不明者，以及既往发生脑卒中形成后遗症等，都应怀疑患有锁骨下动脉狭窄。体检发现颈动脉杂音但无症状者，也应考虑患有锁骨下动脉狭窄。
3、轻度的锁骨下动脉狭窄一般无明显的临床症状，但狭窄达到一定的程度后，由于血供不足或者微小斑块、血栓脱落会出现相应的临床表现。
4、突然手上抓着的笔、筷子等东西掉落，讲话时不自觉地流口水或突然发呆，突然的眼前一发黑伴有头昏，不自觉地尿湿裤子等，精神不济呵欠连连等。这些在医学上统称为短暂性脑缺血发作（也就是俗称的小中风）。症状能反复发作，少则数周至数年发作一次，多则一日多次发作。至于具体出现何种表现，是与病变的具体血管分支有关。
5、如果出现以上症状却没有引起足够的重视，未能及时诊治，随着颈动脉狭窄程度的加重最终会引起持久性脑缺血。更严重的则是猝然昏倒，不省人事，伴口眼歪斜、半身不遂、说话困难、抽搐、痴呆、失语、失明等等甚至危及生命。最后提醒中老年人如出现上述症状，千万及时至医院就诊，并且别忽略了锁骨下动脉狭窄的检查。
辅助检查
1、体格检查：如患者出现无力、麻木、肢体发凉等上肢缺血症状，或出现头晕、眩晕等椎基底动脉缺血症状，应引起注意。如发现一侧脉搏减弱或消失，双侧血压不对称，差异超过20mmHg提示一侧锁骨下动脉狭窄或闭塞，有时听诊可发现血管收缩期杂音。
2、超声多普勒检查：对于闭塞性病变，多普勒检查可以发现远端锁骨下动脉血流流速减慢以及椎动脉的反向血流，提示椎动脉窃血。对于狭窄性病变，可发现狭窄远端血流流速加快，有时亦可通过压力试验诱发椎动脉窃血。彩色多普勒诊断椎动脉窃血的准确性超过95%。另外，介入治疗术后也应该做超声多普勒检查对患者进行随访，观察血管的通畅性及椎动脉血流。
3、CTA及MRA：CTA和MRA检查是明确诊断的重要手段，其可以清晰判断病变部位，狭窄程度以及闭塞远端血管的情况，对于钙化病变的诊断优于DSA动脉造影，其诊断的特异性达到99%，同时对椎动脉的发育情况可做出明确判断，为下一步治疗方案的制定提供重要参考。
4、DSA动脉造影：DSA检查可以在检查局部病变，明确诊断，同时可以进行颅内血供的详细评估，但由于其有创性，患者常不易接受，一般不作为常规诊断手段。但在可疑的病例及介入术前判断证实椎动脉窃血逆流有重要价值，应进行检查。
分级及治疗
1、轻度锁骨下动脉狭窄：即狭窄小于50%，一般没有典型症状，主要通过血管彩超，或者动脉血管CTA检查发现，可以根据病因处理。如果是动脉硬化引起，可以控制血脂，口服他汀类药物治疗，如洛伐他汀、普伐他汀，减少斑块形成，同时可口服阿司匹林等抗血小板聚集药物。如果是大动脉炎引起，可以应用激素类药物治疗，减轻局部血管炎症的发展，减少狭窄的发生几率；
2、中重度锁骨下动脉狭窄：即血管狭窄大于50%，可以出现短暂性脑缺血发作，表现为肢体活动时突然发作的头晕、肢体无力，或者麻木、 、短暂性意识丧失、记忆力丧失等，症状可以反复发作，具体症状还与狭窄的部位、血管的分支有关。通过血管彩超、动脉CTA、血管造影等检查可以诊断，可以采取介入下球囊扩张术和支架植入术等方法，恢复狭窄血管的正常直径，同时口服抗血小板聚集药物治疗，如阿司匹林、氯吡格雷等药物，预防管腔再狭窄和局部血栓形成，保持锁骨下动脉血管通畅，避免再次出现相关症状。
3、锁骨下动脉闭塞：首选经皮腔内血管成形术，如微创手术失败可选择各种解剖外旁路术。
（1）经皮腔内血管成形支架置入术（PTA）
经皮穿刺输送球囊导管至锁骨下动脉狭窄或闭塞处，扩张球囊重建动脉管腔，并可行支架植入防止弹性回缩及动脉夹层等。目前已成为锁骨下动脉盗血综合征的首选治疗方法。
（2）解剖外旁路重建术
包括颈动脉-锁骨下动脉、锁骨下动脉-锁骨下动脉、腋动脉-腋动脉旁路转流术等。
（夹层累计左锁骨下动脉行“腋-腋动脉搭桥重建”）
（左锁骨下动脉闭塞，行“腋-腋动脉搭桥重建”）
（3）对病因为动脉粥样硬化的老年患者
可服用抗凝或抗血小板聚集剂以减少血栓形成和发展。对罕见的由巨细胞动脉炎所致者可采用类固醇治疗。
另外，锁骨下动脉狭窄患者，在日常生活中，应避免进食高盐、高脂食物的摄入，比如腊肉、肥肉等，应保持清淡的饮食，并戒烟、戒酒、适当运动，对控制病情有帮助。
END
