心包疾病与心脏肿瘤

guān

关

zhù

注

wǒ

我

mén

们

第79讲 | 心包疾病与心脏肿瘤

你好，欢迎收听《犬猫系统影像学》，我是吴海燕，今天的内容是心包疾病与心脏肿瘤。

心包疾病

首先来讲第一部分——心包疾病。

心包疾病的种类相对较少，最常见的是心包积液和腹膜心包膈疝。二者在X线片中的征象都是引起心影增大。在《心脏与大血管的正常X线解剖》中我们讲过，X线片中的心影并非真正的心脏，而是心脏与心包的共同影像。

因而除了心脏本身的增大之外，心包疾病也同样会引起心影增大。但是心包疾病与全心增大在X线片中仍然有一定的区别，下面我们分别来看看。

在心包积液时，心影通常更圆，且心影的边界更加清晰，这是由于心影的边缘是心包，而在心包积液时心包并不会随着心动周期而有明显的运动，因而心包积液时的心影边缘更加清晰。

另外，心包积液可导致心输出量降低，在X线片中通常可以看到肺血管直径减小，如讲义中的图1和图2所示。而全心增大时，前负荷升高，影响静脉回流，此时肺静脉直径通常是扩张的。

当然，想要准确区分心包积液与真正的全心增大，需要借助超声，后文我们将详细介绍心包积液的征象。

注：图1和图2为心包积液患犬的右侧位片和腹背位片，可见心影显著增大且变圆，边缘清晰锐利，肺前叶血管直径显著减小。

图1和图2引自《Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology 7th, 2018》。

腹膜心包膈疝在X线片中比较容易识别，其征象如讲义中的图3至图5所示，主要为：

1.心影增大，形状可能比较奇怪；

2.膈影前腹侧缘不清晰；

3.腹腔内器官向前移位；

4.心影区域可能看到异常的结构，如气体、食物和软组织密度结构等。

注：图3-图5分别为右侧位、左侧位和腹背位片。图3箭头所示为向头侧位移的胃幽门；图4和图5中箭头所示为心影区域充满气体的肠管。

图3-图5引自《Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology 7th, 2018》。

当我们在胸片中看到上述征象时，若仍然无法分辨是心包疾病还是心脏病，可通过超声来确认。

超声对心包内容物的识别非常敏感，少量的心包积液也能通过超声检查出来，其征象如讲义中的图6至图8所示，为心包内的无回声至低回声暗区。需要注意的是，初学者对心包积液与胸水的征象容易混淆，这里介绍几个区分二者的关键点。

1.心包积液时可以看到与心脏分离的心包，呈与心脏轮廓一致的高回声线；

2.心包积液在心尖较多，心基部较少，而胸水位于重力侧，且其位置随着重力的重新分布而有所改变；

3.在右侧胸骨旁短轴的心尖切面做M型时，在M型超声上可以看到心包与心室壁之间的低回声区，即为心包积液。

注：图6为右侧胸骨旁长轴四腔观，PE为心包积液，箭头所示的高回声线为心包；图7为右侧胸骨旁短轴腱索水平，PE为心包积液，箭头所示额高回声线为心包；图8为在右侧胸骨旁长轴切面所做的M型，箭头所示为心包积液。

图6-图8引自《Veterinary  Echocardiography 2nd, 2011》。

但心包积液量较少时，动物通常能代偿，并不会很显著的影响心脏的功能。若心包内液体量增加到一定程度，则可严重影响右心的充盈，从而减少左心的回心血量，进而使得每搏输出量和心输出量降低，即为心包填塞。

心包填塞是临床急重症，需要我们快速识别并立即处理，防止发生心源性休克。

心包填塞在超声中的征象为舒张期右心房甚至右心室壁的塌陷，如讲义中的图9所示。心包填塞之所以首先影响右心的功能，这是因在心脏的4个腔室中，右心房壁最薄，因而心包填塞对右心房的充盈影响最大。

注：图9为左侧心尖四腔观，箭头所示为凹陷的右心房。

图5引自《Veterinary  Echocardiography 2nd, 2011》。

在超声检查时若看到有心包积液，除了判断有无心包填塞之外，还需尽可能去寻找有无引起心包积液的疾病征象。

引起心包积液的包括肿瘤、炎症、特发性和左心房撕裂等。其中可通过超声诊断的疾病有左心房撕裂和少数类型的肿瘤，第二部分我们将详细讲解心脏肿瘤的征象，这里我们先来看看左心房撕裂。

左心房撕裂是二尖瓣反流的严重并发症之一，长期的二尖瓣反流可损伤左心房壁，最终可能导致左心房撕裂。

此时超声可见严重扩张的左心房和二尖瓣反流，如讲义中的图10所示。当然，很多时候并不能直接看到左心房破裂的部位，通常是通过液体分析诊断为心包出血，若同时存在严重的左心房扩张和二尖瓣反流，则需考虑左心房撕裂。

注：图10为左侧心尖四腔观，其中PE为心包积液，箭头所示为塌陷的右心房壁，提示有心包填塞，彩色多普勒可见二尖瓣严重反流。

图10引自《Clinical Echocardiography of the Dog and Cat, 2016》。

先天性腹膜心包膈疝在超声中主要为心包内可以看到腹腔内器官的影像，最常见的是肝脏和胃肠道，如讲义中的图11所示。

注：图11中近场的箭头所示的高回声线为心包，Liver为疝入心包内的肝脏。

图11引自《Textbook of Veterinary Internal Medicine 8th, 2017》。

心脏肿瘤

接着来讲第二部分——心脏肿瘤。

犬猫的心脏肿瘤非常少见，原发性的心脏肿瘤主要是右心房内的血管肉瘤和化学感受器瘤，好发于右心的心基部。

心脏血管肉瘤最好发的部位是右心房和右心耳，在右侧胸骨旁长轴切面和左颅侧胸骨旁长轴的右心房水平最容易发现占位性病变，如讲义中的图12和图13所示。

注：图12为左颅侧胸骨旁长轴右心房水平，其中HAS为凸向右心耳内的血管肉瘤；图13为右侧胸骨旁长轴观，HAS为右心房内的血管肉瘤。

图12和图13引自《Clinical Echocardiography of the Dog and Cat, 2016》。

化学感受器瘤好发于左心房尾侧，可能侵袭至右心房、前后腔静脉和肺动脉。在右侧胸骨旁长轴观和短轴观、左侧心尖四腔观和左颅侧胸骨旁长轴的左室流出道水平均有机会看到左心房内的占位性病灶。

注：图14为右侧胸骨旁短轴主动脉水平，HBT为左心房内的化学感受器瘤；图15为左颅侧胸骨旁长轴左室流出道水平，C为左心房内的化学感受器瘤；图16为左侧心尖四腔观，M为化学感受器瘤，可见其侵袭至左心房和右心房。

图14-图16引自《Clinical Echocardiography of the Dog and Cat, 2016》。

血管肉瘤和化学感受器瘤的超声征象有一定区别，可通过超声进行初步区分。血管肉瘤通常回声不均，内部散在低回声区，而化学感受器瘤通过呈均匀的实质性结构。当然，心脏肿瘤的准确区分仍然需要借助组织病理学。

今天的内容到这里就结束了，我们总结一下本讲的重点：

第一点：X线片中的心影增大除了心脏病之外，心包疾病也可出现类似的征象，需仔细辨别，必要时用超声确认。

第二点：超声诊断心包积液非常敏感，存在心包积液时，需要仔细辨别有无心包填塞，若有心包填塞，需立即进行心包穿刺。

第三点：心脏肿瘤好发于心基部，尤其是右心房，需通过多个切面仔细评估右心房内有无占位性病变。

欢迎把今天的内容，转发给和你一样想要了解心包疾病与心脏肿瘤的小伙伴，或许对他们有所帮助。

我是吴海燕，感谢你的收听，下节课再见。

想了解更多影像知识

请长按识别下方二维码

进入《犬猫系统影像学》课程专栏