扩张型心肌病是心内科的常见顽疾，因为难以进行病因治疗，导致疾病预后不佳。本文中这则病例初诊为扩张型心肌病，经过“金三角”治疗后效果不佳，并出现了“低钙”的症状和体征，这些新的表现也给医生提供了新线索，经过对因治疗，患者预后良好，我们来一探究竟。
作者：王玉伟 金迪 潍坊市益都中心医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。初步诊断
患者40岁女性，因晕厥、呼吸困难入院，呼吸困难症状初为劳力性，后逐渐进展至夜间阵发性呼吸困难。既往有“1型糖尿病”病史，6年前因“Graves病”行甲状腺切除，长期服用“左甲状腺素片”替代治疗。近期无发热症状，无心肌病家族史。查体：神志清，中度窘迫，体温正常，外周血氧饱和度93%，血压100/60 mmHg，双肺闻及湿啰音，心率100次/分，心律齐，腋部可闻及Ⅲ/Ⅳ度全收缩期杂音，左心室舒张期奔马律，肝肋下3cm可及，轻度外周水肿。入院心电图：窦性心率100次/分、QT间期延长（QTc=640ms）、V1~V4导联T波倒置（图1）。病情变化
经过上述治疗，患者充血症状虽然有所缓解，体重减轻6公斤，但仍有活动后呼吸困难，而且出现了新的症状和体征：患者出现夜间肌肉痉挛，Chvostek征、Trousseau征阳性。 小贴士： Chvostek征：面部叩击征，耳前2-3cm处（颧弓，下有面神经）引起同侧嘴角抽搐为阳性，见于低钙血症、甲状旁腺功能减退等，也可见于10%的正常人。Trousseau征：陶瑟征，用血压计捆缚前臂，充气至收缩压以上20 mmHg持续3分钟，如诱发手部痉挛为阳性，可见于碱中毒、低镁血症、低钾血症。查电解质示严重低钙血症，血清总钙0.9 mmol/L（3.6 mg/dL）。回顾入院时检查结果，甲状旁腺功能减退易合并低钙血症，心电图所示的QT间期延长也提示低钙血症，住院期间使用利尿剂进一步加剧了低钙血症，诊断为“甲状旁腺功能减退症、低钙性心肌病”，启动补钙治疗。先后予葡萄糖酸钙、乳酸钙（6000 mg/d）、骨化三醇（0.5μg/d）治疗，低钙血症逐渐纠正，1个月后LVEF恢复至30%，NYHA心功能II级。继续补钙治疗，1年后调整每日用药为“乳酸钙3g、α-钙剂2μg、卡维地洛12.5 mg、左甲状腺素150μg”，复查心脏超声，左心室舒张末期内径47 mm，左心室收缩末期内径33mm，LVEF 58%（图5）。思考分析
经过对因治疗，患者预后良好，让我们一起来分析一下导致心肌扩张的原因。钙离子与心肌细胞动作电位密切相关。心肌膜去极化时，电压门控通道瞬间开放，钙离子借助膜两侧电化学驱动力迅速内流，促使肌浆网释放更多的钙离子，胞质内钙离子浓度升高将促进肌钙蛋白C与钙离子结合，使肌钙蛋白发生构象变化，导致肌钙蛋白I与肌动蛋白结合减弱和原肌球蛋白（即原肌凝蛋白）向肌动蛋白双螺旋沟槽深部移动，暴露出肌动蛋白上的结合位点，引发横桥与肌动蛋白结合和肌肉收缩（图6、图7）。结 语
扩张型心肌病是心内科医师面对的顽疾，该病患者往往血压偏低也限制了药物用量难以达标，由于低钙等原因引起的扩张型心肌病是可逆的，因此追寻扩张型心肌病的病因以确定最佳的治疗方法至关重要。参考文献：1. Parepa I, Mazilu L, Suceveanu A, et al. Hypocalcemic cardiomyopathy - a rare heart failure etiology in adult[J]. Acta Endocrinol (Buchar), 2019; 5(1): 107-112.2. Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al. BRAUNWALD心脏病学[M]. 人民卫生出版社, 2016, 481-487.3. 朱大年, 吴博威, 樊小力, 等. 生理学[M]. 人民卫生出版社, 2010, 38-39.
