近来陆续收到一些年轻主动脉瓣病变患者的来信咨询，比较一致的困惑是咨询过很多当地的心外科医生，都说主动脉瓣关闭不全做ROSS手术效果不好，而自己又非常不想年纪轻轻就置换机械瓣膜，问骆医生怎么办？本来我就准备针对在和病患互动过程中的很多常见问题在近期推出一期答惑，那既然有很多患者都提到了这个关键问题，而我觉得我也需要花一些篇幅来说明。因此今天就专门出一期关于无法修复的主动脉瓣关闭不全是否可行ROSS手术的主题。
那些做了ROSS的主动脉瓣关闭不全的患者后来怎么样了
我们先来看一组来自Tirone David的数据，他报道了在1990年到2004年间的ROSS病例数据，患者平均年龄为34±9岁，其中主动脉瓣狭窄为50%，关闭不全为36%，狭窄合并关闭不全为13%，所有患者接受了subcoronary植入或者free-standing植入技术，58%的患者在术中进行了部分的瓣环折叠和成形技术。平均随访了10.1±4.2年，13例患者需要再次手术，也就是说术后15年的免于二次瓣膜手术率为92.1±2.3%，具体到主动脉瓣狭窄，免于二次瓣膜手术率为97%，关闭不全为84%。他当时得出的推论是主动脉瓣关闭不全是ROSS术后需要二次瓣膜手术的独立危险因素。有趣的是，之后他本人两次更新了这组随访数据，第一次是在平均的随访年限到了13.8年时，又对2例患者进行了二次瓣膜手术，最近一次更新是在平均随访年限增加到了18年时，23例患者进行了二次瓣膜手术。术后20年，整体的免于二次瓣膜手术率为88%。但这次，作者的结论是第一次术前较大的主动脉瓣瓣环是二次手术的危险因素，而不是主动脉瓣关闭不全。当然，最后他的随访数据告诉我们，在ROSS术后到二次瓣膜手术的患者的平均时间在主动脉瓣狭窄的患者为19.3年，狭窄合并关闭不全为13年，而在单纯关闭不全的患者仅为10.4年。
类似的结论也在其他研究中有所体现，Ryan等人研究了160名患者，术前42%为主动脉瓣狭窄，58%为主动脉瓣关闭不全，所有患者都接受了free- standing 植入技术，其中18%的主动脉瓣狭窄和53%的主动脉瓣关闭不全患者还同时接受了瓣环环缩技术，术后随访了5.4年，15例患者需要进行二次手术，其中有14例患者术前为主动脉瓣关闭不全，是主动脉瓣狭窄患者的10.7倍之多。Charitos等人综合了德国多个中心的数据，总共列入了2023名患者，23%为主动脉瓣狭窄，23%为关闭不全，52%为狭窄合并关闭不全。术后随访了7.1±4.6年，患者分别接受了sub-coronary植入771例，free-standing植入346例，以及根部固定技术643例，最后的结果显示术前主动脉瓣关闭不全，术中未使用根部固定技术为二次手术是的独立危险因素。De Costa研究了414例患者，29%为主动脉瓣狭窄，39%为主动脉瓣关闭不全，31%为狭窄合并关闭不全。仅有7%的患者进行了主动脉瓣瓣环固定，术后随访8.2±5.2年，22例患者需要二次手术，其15年免于二次手术的概率为91%，术前主动脉瓣关闭不全，瓣环大于27mm被认为是二次手术的危险因素。Weimar等人研究了645例接受ROSS手术的主动脉瓣病变的患者，其中32%为主动脉瓣狭窄，29%为关闭不全，33%为狭窄合并关闭不全。63%的患者采用了加固技术，平均随访8.4±4.6年，术后12年免于二次手术的概率为92%。术前主动脉瓣关闭不全以及瓣环大于26mm被认为是二次手术的危险因素。Martin等人研究了310例患者，73%为主动脉瓣狭窄，19%为关闭不全，7%为狭窄合并关闭不全。患者拒绝了术前瓣环大于27mm的患者，因此也只为1%的患者进行了瓣环加固，术后随访了15.1年，有32例患者需要二次手术，平均二次手术的时间为术后13.8年，独立的二次手术危险因素同样为术前主动脉瓣关闭不全和较大的主动脉瓣瓣环。
总结起来，似乎有大量的临床观察都提示了术前主动脉瓣关闭不全和自体肺动脉瓣的衰败有关，那么，我们是不是就要放弃主动脉瓣关闭不全患者接受ROSS手术呢？
从自体肺动脉瓣衰败的机制说起
自体肺动脉瓣的衰败机制并不完全被我们所认知，现有的理论大多基于临床观察的基础之上。
众所周知，肺动脉瓣原本生长在一个相对低压的系统环境中，当它被移植到了高压系统后，肺动脉瓣以及肺动脉联合体承受的压力成倍的升高，之所以大多数的自体肺动脉瓣组织没有演变成瘤样扩张是因为自体组织是活着的组织，对新的环境具有很强的自我适应和形态改变的能力。而一部分观点认为术前存在主动脉瓣关闭不全或者瓣环扩大的患者可能局部组织中的弹力构成就先天存在不足，导致了自体肺动脉瓣到了新的高压环境也同样无法顺利完成自我适应，而最终演进到再次的瓣环扩张和关闭不全。实际上，前面的很多临床研究也提示单纯的瓣环固定似乎并不能明显改善术前主动脉瓣关闭不全在术后有着更高的二次手术的比例的情况。然而，现代影像医学的发展却对这种“先天”说提出了反驳。因为术后早期的磁共振动态影像提示无论是主动脉瓣狭窄还是关闭不全，自体肺动脉瓣在植入高压系统的早期并没有显示出明显的不同。倒是那些最终需要二次手术的患者，在出院的时候就呈现出轻微的主动脉瓣瓣环扩张，这提示了外科植入技术可能在二次手术中扮演着重要的角色。另外，几乎没有临床报告研究过早期严格的血压控制对于肺动脉瓣组织重建的意义。最重要的是，简单的瓣环固定似乎不能起到预防扩张的作用，因为远期瓣环的扩张在肌肉层面的因素要大于纤维组织层面的因素。因此，更加重视对自体肺动脉瓣组织的外侧支持被认为是预防远期扩张的有效方式。
自体肺动脉瓣组织的外支持技术
自体心包组织或是主动脉根部组织
两种最常见被用来作为外支持的组织是自体心包组织和主动脉根部的组织。对此技术最有发言权的是来自墨尔本的心脏中心，他们研究了322例使用了该技术的患者，术后随访15年，仅有1.5%的患者的主动脉根部在术后发展到40mm以上，且都不大于43mm，尽管看起来术前主动脉瓣关闭不全和较大瓣环的患者的二次手术概率仍然比单纯狭窄的患者要高，但整体的术后18年免于二次手术的概率为96%。尽管这样的技术体现出了出色的临床结果，但是在外科技术上仍然并不是适用于所有人。例如单瓣叶或者type0型的二叶式主动脉瓣，又或是自体主动脉根部尺寸和肺动脉组织明显不同的患者，这样的包裹技术可能无法实现。
人工血管进行外周包裹
有一些单位为了防止自体肺动脉组织远期的扩张，将自体肺动脉放入人工血管内固定，也获得了较好的早期结果。但这样的技术限制了整个肺动脉组织的形态，可能造成人工血管内自体组织的局部扭曲变形，消灭了生理性的乏氏窦，限制了动脉壁的收缩，改变了血流动力学机制。另外，外科技术上，因为潜在一个自体组织和人工血管之间的空隙，可能在这里堆积的血肿会压迫周围结构造成术后的冠脉问题和血流动力学异常等等。
裁缝式的外科技术
这是骆医生的老师Ismail El-Hamamsy教授倡导的技术，也是骆医生比较支持的一种外科技术。所谓裁缝式，也就是专属定制，根据每一个患者主动脉根部的形态进行量身定做的一套外支持方案。首先我们不希望外固定限制了主动脉根部本身柔软有弹性，参与到血流动力学运动中的自体组织的属性，患者术后才能获得同于常人的血流动力学参数，从而享受同于常人的运动能力和耐力，去体验人生的精彩。但同时我们需要对患者的主动脉根部的关键节点进行外支持和固定，以求尽量预防术后扩张的发生。参照主动脉瓣修复以及主动脉根部重建技术的理论，我们将固定的焦点固定在主动脉瓣瓣环，主动脉窦部以及窦管交界三个维度。我们的外科植入技术体现在细节处，例如我们会掌握肺动脉瓣入座时的方向问题，将最容易扩张的部分放在能获得最多外部支持的位置；我们会修剪肺动脉瓣周围组织到恰到好处的分量，以减少多余的心肌组织带来的远期肌肉性扩张的因素；我们将肺动脉瓣组织植入到左室流出道较深的位置，用左室流出道本身的宽度来限制主动脉瓣瓣环的扩张；我们将肺动脉组织修剪到恰好的位置以减少肺动脉组织扩张的可能；对于瓣环扩大，升主动脉扩张的患者，我们需要进行瓣环和升主动脉的固定和置换。另外， 我们首次引入了术后早期严格控制血压的概念，术后12个月控制收缩压在110mmHg水平，这对于辅助自体肺动脉组织去适应和重塑形态具有非常重要的意义。在对我们已经进行的500例ROSS的患者的7年随访过程中，没有发现早期自体肺动脉组织扩张的迹象，影像学也没有发现主动脉瓣狭窄和关闭不全存在形态学上的差别。值得指出的是，裁缝式的外科技术是基于我们对于主动脉瓣和主动脉根部的整体的理解上作出的外科细节改进，每一个小的动作都关系患者远期的效果。因此，我和我的导师都一直会跟踪这些病例数据的随访，并对出现的临床表现作出必要的技术改进和发展。
着眼未来
尽管目前有很多临床研究都提示术前主动脉瓣关闭不全是导致ROSS手术术后二次手术的一个危险因素，但我们并不是只能放弃这部分患者保留“妈妈给的瓣膜”的机会。
虽然ROSS手术从它的发明者Donald ROSS提出到现在已经超过了65年，但我们仍然在实践和应用中不断认识，理解和改进这一术式。也许对于主动脉瓣病变来说，单纯主动脉瓣关闭不全的患者是接受ROSS手术获益最差的一组人群，但综合看来，这组人群的术后再次手术率也不过是1-2%/年。更何况，几乎所有的研究都认为，即使是接受了二次手术，对于ROSS术后患者的生存质量和生存率来说，患者和普通人群别无二致。基本上目前大多数大宗的ROSS手术的临床报道都是综合主动脉瓣狭窄，关闭不全或者两者合并发生的整体数据，也就是说ROSS在治疗主动脉瓣病变的神奇作用并没有因为关闭不全的人群的存在而黯然失色，这都足以说明主动脉瓣关闭不全患者行ROSS手术一样可以获得ROSS手术所有的优点，而二次手术，并不是判断手术失败或者成为阻止人们追求更好的人生的理由。另一方面，如果因为二次手术率偏高而选择人工瓣结果会怎么样呢？我们记得有大量的临床研究揭示年龄小于54岁的患者无论是置换生物瓣或是机械瓣，术后15年的死亡率可以达到26-31%，患者还会面临瓣膜相关的并发症例如出血，栓塞，二次手术，瓣膜功能障碍等等的问题。
写在最后
针对主动脉瓣关闭不全，临床上有50%的患者合并有主动脉窦部的瘤样扩张，另外还有很大一部分患者属于二叶式主动脉瓣，这样的患者骆医生的第一选择是主动脉瓣修复，保留主动脉瓣的根部重建手术而非ROSS手术。而对于确实无法修复的患者，这里或者是感染性心内膜炎，或者是一些瓣叶本身的机制导致的对合不良引起的关闭不全，大多数患者的主动脉根部结构是不发生扩张的。换句话说骆医生同意Tirone David教授修正后的观点，即主动脉瓣关闭不全本身并不是ROSS术后二次手术的危险因素，而合并主动脉瓣瓣环扩大的主动脉瓣关闭不全才是。对于这样的患者，在我们不得不进行瓣膜置换的时候是否仍然有勇气选择ROSS手术呢？
骆医生从医将近20年了，随着职业生涯的展开，对医学的理解不断深入，和形形色色的病人以及家属沟通。我认为，医学还是一门人的科学，医生治病应该考虑到人的根本问题就是人性。我们害怕手术风险，为此选择更为保守的治疗方式，这是人性，小孩子就宁可吃药不愿意打针；而我们拒绝人工瓣膜想要保留住“妈妈给的”原生瓣膜，保留住我们享受人生的可能同样也是人性。尽管我们的ROSS手术远不能说能完美地解决主动脉瓣病变患者的所有问题，但目前来说它是最接近能临床治愈主动脉瓣疾病的手术方式。手术本身非常复杂，技术环节多，关键细节更是数不胜数。由于基本是一台不依赖工业化技术的“纯手工”制作，你如果细抠，手术当中的每一个动作都可以关系到最终的质量。从这个层面上来说，我的导师教会我每一台手术术前要研究，术中要仔细，术后还要再回味的心外科工匠精神。
我鼓励那些来咨询主动脉瓣关闭不全能不能行ROSS手术的患者去选择ROSS手术，因为我们都有一个梦想。
注：本文主体引用自Mazine A, El-Hamamsy I. The Ross procedure is an excellent operation in non-repairable aortic regurgitation: insights and techniques. Ann Cardiothorac Surg 2021.
部分参考文献：
1. David TE, Woo A, Armstrong S, et al. When is the Ross operation a good option to treat aortic valve disease? J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:68-73; discussion 73-5.
2. Charitos EI, Takkenberg JJ, Hanke T, et al. Reoperations on the pulmonary autograft and pulmonary homograft after the Ross procedure: An update on the German Dutch Ross Registry. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:813-21; discussion 821-3.
3. Martin E, Mohammadi S, Jacques F, et al. Clinical Outcomes Following the Ross Procedure in Adults: A 25-Year Longitudinal Study. J Am Coll Cardiol 2017;70:1890-9.
4. Skillington PD, Mokhles MM, Takkenberg JJ, et al. The Ross procedure using autologous support of the pulmonary autograft: techniques and late results. J Thorac Cardiovasc Surg 2015;149:S46-52.
5. Svensson LG, Adams DH, Bonow RO, et al. Aortic valve and ascending aorta guidelines for management and quality measures. Ann Thorac Surg 2013;95:S1-66.
6. Weimar T, Charitos EI, Liebrich M, et al. Quo vadis pulmonary autograft--the ross procedure in its second decade: a single-center experience in 645 patients. Ann Thorac Surg 2014;97:167-74.
7. Mastrobuoni S, de Kerchove L, Solari S, et al. The Ross procedure in young adults: over 20 years of experience in our Institution. Eur J Cardiothorac Surg 2016;49:507-12; discussion 512-3.
8. da Costa FD, Takkenberg JJ, Fornazari D, et al. Long-term results of the Ross operation: an 18-year single institutional experience. Eur J Cardiothorac Surg 2014;46:415-22; discussion 422.
9. Ryan WH, Prince SL, Culica D, et al. The Ross procedure performed for aortic insufficiency is associated with increased autograft reoperation. Ann Thorac Surg 2011;91:64-9; discussion 69-70.
10. David TE, David C, Woo A, et al. The Ross procedure: outcomes at 20 years. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:85-93.
11. David TE, Ouzounian M, David CM, et al. Late results of the Ross procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 2019;157:201-8.
12. David TE, Omran A, Webb G, et al. Geometric mismatch of the aortic and pulmonary roots causes aortic insufficiency after the Ross procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:1231-7; discussion 1237-9.
13. Lenoir M, Emmott A, Bouhout I, et al. Autograft remodeling after the Ross procedure by cardiovascular magnetic resonance imaging: Aortic stenosis versus insufficiency. J Thorac Cardiovasc Surg 2020. [Epub ahead of print]. doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.03.185.
14. Hokken RB, Takkenberg JJ, van Herwerden LA, et al. Excessive pulmonary autograft dilatation causes important aortic regurgitation. Heart 2003;89:933-4.
15. Navarra E, El Khoury G, Glineur D, et al. Effect of annulus dimension and annuloplasty on bicuspid aortic valve repair. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44:316-22; discussion 322-3.
16. Carrel T, Kadner A, et al. Long-Term Clinical and Imaging Follow-Up After Reinforced Pulmonary Autograft Ross Procedure. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu 2016;19:59-62.
17. Bouhout I, Ghoneim A, Tousch M, et al. Impact of a tailored surgical approach on autograft root dimensions in patients undergoing the Ross procedure for aortic regurgitation. Eur J_Cardiothorac Surg 2019;56:959-67.
作者简介：
作者骆文宗医生2007年毕业于浙江大学医学院临床医学七年制专业，毕业后一直从事心脏大血管外科专业，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利尔大学附属心脏病中心进行临床治疗的培训，参与门诊，会诊，值班，病例讨论等所有临床治疗决策，自己主刀以及参与了近1000台各种成人心脏外科手术，对于保留主动脉瓣的主动脉根部重建(Aortic Valve Sparing)，升主动脉瘤以及主动脉窦部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/Tiron David），自体主肺动脉置换术（ROSS Procedure）和冠状动脉粥样硬化性心脏病的外科治疗等方面有着独立的见解和丰富的经验。
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手术1
主动脉瓣3
