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作者：贾翠,梅放,柳剑英,赵红梅,雷玉涛,苏静,黄思夏,郑杰,由江峰(北京大学医学部病理学系 北京大学第三医院病理科)雷玉涛(北京大学第三医院外科)
来源：中华病理学杂志
导读摘要
目的：分析乳腺叶状肿瘤的常规形态学特点及其与预后的相关性，为我国乳腺叶状肿瘤患者的分级诊断提供辅助信息。
方法：回顾性分析就诊于1999至2013年的83例乳腺叶状肿瘤患者资料，按2012年WHO乳腺肿瘤病理学和遗传学分类标准提供的6个组织学指标进行分级，采用Cox回归模型分析乳腺叶状肿瘤的组织学分级指标与复发转移的相关性。
结果：乳腺良性、交界性和恶性叶状肿瘤分别为48例(57.8%)、24例(28.9%)和11例(13.3%)。72例随访病例的局部复发率为20.8%(15/72)，中位复发时间为24个月。良性、交界性、恶性叶状肿瘤的局部复发率分别为17.5%(7/40)、22.7%(5/22)和3/10，差异无统计学意义(P>0.05)。1例(1/22)乳腺交界性叶状肿瘤和3例(3/10)恶性叶状肿瘤均于术后5年内发生肺或骨转移。6个组织学指标中，仅间叶细胞核分裂象、间叶性肿瘤细胞异型性与叶状肿瘤复发明显相关(P＝0.001和P＝0.006)。Cox多因素生存分析结果提示，间叶性肿瘤细胞异型性可作为叶状肿瘤无复发生存期的独立预测因子，相对危险度为6.40(P＝0.018，95% CI＝1.378～29.732)。
结论：WHO乳腺肿瘤病理学和遗传学分类标准的6个组织学指标对于提示乳腺叶状肿瘤局部复发的重要性并不相同，其中间叶细胞核分裂象增多或间叶性肿瘤细胞重度异型性的乳腺叶状肿瘤更易发生局部复发。因此在对乳腺叶状肿瘤进行分级时，应更关注这2个组织学指标的意义。
乳腺叶状肿瘤(phyllodes tumors)是一种由良性腺上皮和间叶成分共同组成的双相性肿瘤[1]。虽然不太常见，但包括我国在内的亚洲人群是叶状肿瘤相对高发人群[2]。目前认为，决定叶状肿瘤生物学行为的是其中的间叶成分，根据间叶成分的特点，将其分为良性、交界性和恶性3个不同的组织学级别。目前其分级需要综合考虑肿瘤性间叶细胞的多个组织学特点，包括细胞密度、异型性、核分裂象、过度生长、浸润性生长等，而这些分级指标中，除核分裂象外，大多属于描述性指标，有一定的主观性，在实际工作中不易准确把握，导致乳腺叶状肿瘤分级诊断出现一定的偏差[3]。不同级别乳腺叶状肿瘤的复发和转移潜能不一，过诊断有可能造成患者不必要的精神压力和身体创伤，低诊断又可能使患者延误治疗。除了上述组织学指标，目前文献报道的乳腺叶状肿瘤预后相关的因素还有很多，但结果存在分歧[1]。因此寻找准确而简便的乳腺叶状肿瘤分级指标是目前诊断的一大难题。我们分析常规形态学特点与乳腺叶状肿瘤预后的相关性，以期对患者的分级诊断提供辅助信息。
资料与方法
1．临床资料：
收集1999至2013年在北京大学第三医院病理科诊断的乳腺纤维上皮性肿瘤共1 600余例，其中手术切除的乳腺叶状肿瘤83例(5.2%)。收集上述患者的临床病理资料并进行电话或信件随访，随访截止日期为2012年12月，72例获得随访结果，回访率为86.7%(72/83)。随访时间21～168个月，平均63个月。所有切片经2位乳腺病理医师复核阅片。
2 ．HE染色及判读标准：
切片经3.7%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，5 μm厚切片，常规HE染色，光镜观察。组织学分级诊断标准：叶状肿瘤的分级指标为2012年WHO乳腺肿瘤病理学和遗传学分类标准提出的6个组织学指标[1]，包括肿瘤边界状况、间叶细胞的丰富程度、间叶细胞的异型性、间叶细胞的核分裂象、有无间质过度增生以及有无恶性异源性成分。间质过度增生指至少在一个40×低倍视野下未见到上皮成分[1](Olympus，视野直径5.5 mm)。核分裂象：200×视野下选取热点区域，400×视野下计数连续10个视野的核分裂象(Olympus，视野直径0.55 mm)。围导管周间质增生表现为梭形间质细胞围绕张开的导管或腺泡呈袖套状增生，细胞有程度不一的密集性和不典型性[4]。浸润性边界指间叶性肿瘤细胞侵犯邻近乳腺组织、纤维组织和脂肪组织，未量化确定浸润边界的占比。
3．统计学分析：
应用SPSS16.0软件进行卡方检验比较分类变量的组间差异，对年龄、肿瘤大小、核分裂象与复发的关系采用Mann－Whitney U检验得出Z值和P值。用Cox回归模型进行单因素和多因素的无复发生存分析，无复发生存期(recurrence－free survival)定义为从术后诊断叶状肿瘤到第1次复发的间隔时间。P<0.05示差异有统计学意义。
结果
1．临床特点：
83例乳腺叶状肿瘤中，良性、交界性和恶性分别为48例(57.8%)、24例(28.9%)和11例(13.3%)。患者均为女性，平均年龄40岁。肿瘤大多位于乳腺外上象限(41/83)，1例起源于腋窝的副乳。多为单发性(82/83)，但其中部分肿瘤呈显著的多结节状生长而被临床分次剔除送检。多发性病变1例，无双侧均为叶状肿瘤病例。病程数天至36年，大部分在发现肿物后2年内就诊。临床症状无特殊。
2．病理特点：
大体上，乳腺良性、交界性、恶性叶状肿瘤大小差异不明显。肿瘤直径1～25 cm，平均为4.4 cm。42例(42/76，55.3%)肿瘤直径为2～5 cm，17例(17/76，22.4%)肿瘤直径<2 cm。乳腺良性、交界性、恶性叶状肿瘤平均直径分别为3.1、5.2和7.6 cm，各组之间肿瘤直径差异无统计学意义(P＝0.66)。镜下观察：良性和交界性叶状肿瘤常见宽大的裂隙或舌状突起形成的典型叶状结构(图1)。恶性叶状肿瘤有时叶状结构不明显(图2)，尤其是体积较大时。围导管增生表现为间质细胞围绕导管或在腺泡之间穿插生长(图3)，主要见于交界性和恶性叶状肿瘤，可与叶状结构混合存在，常位于肿瘤周边，可以与肿瘤主体相移行，也可以在远离瘤体周围的胶原或脂肪组织内。不同级别叶状肿瘤的组织学详细特点见表1。良性与交界性、良性与恶性叶状肿瘤的核分裂象组间差异有统计学意义(P<0.01)；交界性和恶性组间差异无统计学意义(P＝0.236)。
表1 不同级别乳腺叶状肿瘤的组织学特点比较[例(%)]
图1良性叶状肿瘤，典型的叶状结构 HE 低倍放大
图2恶性叶状肿瘤，浸润性边界 HE 低倍放大
图3交界性叶状肿瘤，围导管周间质增生 HE 低倍放大
图4骨转移灶，未见上皮成分 HE 中倍放大
3．预后情况：
叶状肿瘤的总体复发率为20.8%(15/72)，其中良性叶状肿瘤为17.5%(7/40)，交界性叶状肿瘤为22.7%(5/22)，恶性叶状肿瘤为3/10。复发时间为术后7～78个月，中位复发时间为24个月，65%的病例在术后3年之内复发。不同分级的叶状肿瘤复发率差异无统计学意义(P>0.05，表2)。15例复发肿瘤中，11例复发1次，4例复发2次或以上。9例复发后与原发肿瘤组织学级别相同，其中5例经本院活检证实，4例由外院确诊。6例复发后级别升高，其中3例经本院活检证实。1例(1/22)交界性叶状肿瘤和3例(3/10)恶性叶状肿瘤均于术后5年内发生转移[5]，转移部位为肺和骨(图4)。发生转移的交界性叶状肿瘤为会诊病例，患者仅行局部肿物切除术，借阅原单位组织学切片，恶性指征不明，但不能排除取材不当导致的偏差。2例恶性叶状肿瘤于诊断后6年内死亡。复阅取材记录，大多数病例无详细或明确的切缘状况记录。单因素分析结果显示，在众多的临床病理因素中，间叶细胞核分裂象和间叶细胞异型性与无复发生存期有相关性(P<0.01)，而患者年龄、肿瘤大小、肿瘤边界以及肿瘤细胞密度等与无病生存期无相关性(表2)。多因素分析结果显示，仅重度间叶细胞异型性与肿瘤复发有相关性(P＝0.018)。
表2 乳腺叶状肿瘤的临床病理特点与预后的关系[例(%)]
讨论
乳腺叶状肿瘤的诊断和分级诊断一直是乳腺病理诊断的一个重要的研究领域。我们从病理形态学的角度出发，结合随访情况，对现有的叶状肿瘤诊断和预后指标进行分析，希望从中找出对生物学行为具有重要提示意义的指标，从而简化叶状肿瘤的分级诊断。
本组病例中，叶状肿瘤约占乳腺纤维上皮性肿瘤的5.2%，高于西方人群的2.5%[1]，略低于新加坡华人数据[6]。文献报道，叶状肿瘤的肿瘤大小0.5～45.0 cm不等，平均5.0～7.2 cm[6]，还有学者提出肿瘤直径在4 cm以上者更倾向于诊断叶状肿瘤[7,8]。本组结果显示，尽管叶状肿瘤的平均大小为4.4 cm，但不同患者之间肿瘤大小相差悬殊，超过1/5的叶状肿瘤直径小于2 cm，而且不同级别之间无显著差异，因此根据肿瘤的大小来估计叶状肿瘤的良恶性并不可靠。
根据叶状肿瘤的定义，叶状结构是其组织学特征性结构，也是病理诊断的重要依据[1]。在本组病例中，大多数良性和交界性叶状肿瘤具有不同程度的叶状结构，但是恶性叶状肿瘤中，叶状结构经常由于间叶细胞过度增生以及腺体成分显著减少并受到挤压而不明显。叶状结构的出现不提示病变的早晚或级别的高低，有些病例在初次诊断时叶状结构并不明显，但复发后级别升高的病变中反而出现典型的叶状结构。本组病例显示，部分叶状肿瘤的肿瘤内叶状结构并不明显，而以显著的围导管增生为主要方式，尤其是交界性叶状肿瘤，或者肿瘤周边和浸润前沿。尽管WHO分类对叶状结构和导管周间质增生方式的关系没有进行明确的解释[1]，但我们认为，叶状结构和围导管增生很可能是叶状肿瘤的2种基本结构。以围导管增生为主的病变更容易出现间叶细胞的离散性增生，这或许是局部侵袭性的一种表现，因此诊断时尤其要关注病变中这种结构及其分布位置。
目前，WHO分类推荐的基于6个组织学指标的综合评估是广为应用的叶状肿瘤分级诊断方法。不同文献报道的叶状肿瘤病例的三级比例略有差异，良性、交界性和恶性叶状肿瘤占比分别为60%～75%、13%～26%和10%～20%[2]。本组病例中，良性、交界性和恶性叶状肿瘤的占比分别为57.8%、28.9%和13.3%，与文献报道相仿[1]，提示根据现行的叶状肿瘤半定量分级指标[1]，经过一定程度的训练，可以使诊断达到较高的符合率。但是，比较我们在不同时间复阅同一切片得到的诊断，即使是同一个观察者，判读结果也会有一定程度的不一致。文献也有类似的报道[9]。我们认为，分级系统中量化指标过少以及各指标权重不明是影响该分级系统效能的重要因素。从本组数据看，除去对诊断恶性叶状肿瘤具有决定意义的恶性异源性成分外[5,9]，其他5个组织学指标，包括肿瘤边界状况、间叶细胞的丰富程度、间叶细胞的异型性、间叶细胞的核分裂象、间叶细胞过度增生都不具有一票否决权，部分良性、交界性，甚至恶性叶状肿瘤可以出现上述单个指标的交叉。实际工作中，核分裂象似乎是个最好把握的定量指标。本组数据显示，总体上，叶状肿瘤级别越低，核分裂象越少，但在交界性与恶性之间有明显的重叠现象。我们对纤维腺瘤的观察结果显示，乳腺纤维腺瘤，尤其是发生于年轻人者，可有多少不一的核分裂象，与良性叶状肿瘤有明显的重叠现象，因此核分裂象并非乳腺纤维上皮性肿瘤鉴别诊断的决定性指标。叶状结构其实是局灶间叶成分过度增生的一种表现，在良性叶状肿瘤中经常出现。即使出现成片的间叶细胞增生/间质结节时，如果细胞异型性不显著、核分裂象不多，也很难将其归为恶性。很多的纤维腺瘤早期阶段并没有明确的包膜或假包膜；而叶状肿瘤，无论是良性、交界性还是恶性，其浸润性区域经常呈区域性分布，在肿瘤的大部分区域，境界可以相对清楚，甚至出现假包膜，这在体积较大的叶状肿瘤中尤为突出。间叶细胞的密度或丰富程度评估也是诊断的一个难点，因为目前缺乏评估间叶细胞密度的客观标准，或许我们可以采用细胞与细胞外间质的比例来进行评估。事实上，我们并非根据肿瘤细胞的大小评估其密度，而是在评估间叶细胞核的密度，这会受细胞大小和形状的影响，而且叶状肿瘤的显著异质以及取材是否到位会严重影响细胞密度评估的准确性。由于不同级别的叶状肿瘤间叶细胞峰密度有重叠，因此本组病例最终估计的是平均密度，而非峰密度。正是由于细胞密度这个指标的可靠性较差，Tan等[10]不再将其作为预后分级指标。根据我们的观察，符合WHO提出的6个组织学分级指标数量越多，叶状肿瘤越容易归类。我们设想，可否参考乳腺癌的分级制，将上述各个指标分别进行分值化，然后根据总分进行危险度分级。本组病例间叶细胞核分裂象和间叶细胞异型性与肿瘤复发有显著的相关性，肿瘤边界和肿瘤细胞密度等与复发的关系不明显；多因素分析显示，仅重度的间叶细胞异型性才具有复发提示意义。可见上述指标的重要性并不相同，因此还需要恰当的权重系数对其分值进行校正。从本组资料来看，间叶细胞的异型性和核分裂象的权重更大，但本组病例数量较少，需要样本的积累以进一步验证。
在我们进行叶状肿瘤分级诊断时，最难界定的标本有以下几种：一种是细胞丰富而界限清楚的纤维上皮性肿瘤，对于这类肿瘤究竟纳入良性叶状肿瘤还是富于细胞性纤维腺瘤或幼年型纤维腺瘤，非常困难；另一种是管内型生长较为不规则、不对称，形成可疑叶状结构但边界清楚的肿瘤；还有一种是肿瘤间质和上皮分布比较均匀，但不同区域的胶原化程度不一致者。分级诊断难点主要是在纤维腺瘤和良性叶状肿瘤之间。因此，我们确诊本组良性叶状肿瘤的办法是多人多次阅片，一致同意归为良性叶状肿瘤的病例方纳入。WHO乳腺肿瘤病理学和遗传学分类标准[1]和Tan等[10]认为上述形态学上模棱两可的肿瘤可以笼统归为良性纤维上皮性肿瘤而不作进一步分类，国外的某些临床研究也提示这类肿瘤可以采用相对温和的随诊方法[3,11,12]。根据我们的经验，这种简化方法是在充分考虑了肿瘤生物学行为的基础上总结出的一种切实可行的诊断模式。
本组数据及文献报道均显示复发是叶状肿瘤的主要不良后果，无论是良性、交界性还是恶性叶状肿瘤，都具有较高的复发率。叶状肿瘤复发大多发生于术后2～3年之内，而且复发性叶状肿瘤可以出现组织学级别的升高，因此对于叶状肿瘤患者，术后短期内的密切随访对于降低复发病变的危害至关重要。除组织学影响因素外，手术方式和切缘状况也与叶状肿瘤的复发密切相关[13,14]。我们对肿瘤边缘的研究显示，肿瘤界面的浸润性生长方式与复发无相关性。可能原因之一是我们对肿瘤边界的评估并不全面，没有评估浸润性边界的占比，局部小范围的浸润与广泛的边界浸润造成的临床后果可能并不相同。另外，对于能够手术切除的病例，切缘评估可能比肿瘤边界更有意义。尽管本组病例无法进行切缘评估，但Tan等[10]通过大样本随访研究发现，叶状肿瘤的切缘状况是反映预后的重要指标。他们摈弃了细胞密度和肿瘤边界这2个与预后相关性不大的指标，提出了基于叶状肿瘤间叶细胞异型性、间叶细胞核分裂象、间叶细胞过度增生和手术切缘状况的指标(AMOS)[11]。新指标的出现为叶状肿瘤的分级诊断提供了新思路和新要求，需要我们对叶状肿瘤的取材进行规范化，尤其需要充分的切缘取材，这是评估叶状肿瘤临床预后的重要基础。
转移一般见于恶性叶状肿瘤，也见于少数交界性叶状肿瘤。治疗方式的改变和随访似乎不能解决恶性叶状肿瘤的转移问题。既往的研究显示手术方式[14]、肿瘤细胞异型性[6]、核分裂象(>15/10 HPF)[6]、肿瘤边界[15]等可能与叶状肿瘤转移有关。我们发现以弥漫间质增生为主、有异源性分化的恶性叶状肿瘤病例更应警惕转移的可能性。
随着业界对乳腺叶状肿瘤认识水平的提高，患者对生活质量要求的提高，叶状肿瘤的分级诊断及其临床预后意义和治疗指导作用越来越受到关注。根据本组叶状肿瘤病例的临床病理特点与预后相关性分析，我们认为，目前的叶状肿瘤多因素分级指标仍然具有重要的预后意义，但缺乏量化指标和权重系数限制了其使用的便利性和重复性，有待于进一步客观化和优化，并需要进一步积累病例进行验证。
参考文献
[1]LakhaniSR, EllisIO, SchnittSJ, et al. WHO classification of tumours of the breast[M]. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2012.
[2]TseGM, NiuY, ShiHJ.Phyllodes tumor of the breast: an update[J]. Breast Cancer, 2010, 17(1): 29-34. DOI: 10.1007/s12282-009-0114-z.
[3]TanPH, EllisIO.Myoepithelial and epithelial－myoepithelial, mesenchymal and fibroepithelial breast lesions: updates from the WHO Classification of Tumours of the Breast 2012[J]. J Clin Pathol, 2013, 66(6): 465-470. DOI: 10.1136/jclinpath-2012-201078.
[4]龚西騟，孟刚，杨枫．乳腺上皮样型管周间质肉瘤病理特征及与叶状肿瘤比较观察[J]．临床与实验病理学杂志，2003，19(3)：229-235.
[5]贾翠，梅放，郑杰，等. 乳腺恶性叶状肿瘤的临床病理特点及预后分析[J]．中华病理学杂志，2013，42(11)：729-734.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2013.11.003.
[6]TanPH, JayabaskarT, ChuahKL, et al.Phyllodes tumors of the breast: the role of pathologic parameters[J]. Am J Clin Pathol, 2005, 123(4): 529-540.
[7]FoxcroftLM, EvansEB, PorterAJ.Difficulties in the pre－operative diagnosis of phyllodes tumours of the breast: a study of 84 cases[J]. Breast, 2007, 16(1): 27-37.
[8]Ben HassounaJ, DamakT, GamoudiA, et al.Phyllodes tumors of the breast: a case series of 106 patients[J]. Am J Surg, 2006, 192(2): 141-147.
[9]TanBY, AcsG, AppleSK, et al.Phyllodes tumours of the breast: a consensus review[J]. Histopathology, 2016, 68(1): 5-21. DOI: 10.1111/his.12876.
[10]TanPH, ThikeAA, TanWJ, et al.Predicting clinical behaviour of breast phyllodes tumours: a nomogram based on histological criteria and surgical margins[J]. J Clin Pathol, 2012, 65(1): 69-76. DOI: 10.1136/jclinpath-2011-200368.
[11]TayTK, ChangKT, ThikeAA, et al.Paediatric fibroepithelial lesions revisited: pathological insights[J]. J Clin Pathol, 2015, 68(8): 633-641. DOI: 10.1136/jclinpath-2015-202956.
[12]LawtonTJ, AcsG, ArganiP, et al.Interobserver variability by pathologists in the distinction between cellular fibroadenomas and phyllodes tumors[J]. Int J Surg Pathol, 2014, 22(8): 695-698. DOI: 10.1177/1066896914548763.
[13]ReinfussM, Mitus＇J, DudaK, et al.The treatment and prognosis of patients with phyllodes tumor of the breast: an analysis of 170 cases[J]. Cancer, 1996, 77(5): 910-916.
[14]ShabahangM, FranceschiD, SundaramM, et al.Surgical management of primary breast sarcoma[J]. Am Surg, 2002, 68(8): 673-677.
[15]ChenWH, ChengSP, TzenCY, et al.Surgical treatment of phyllodes tumors of the breast: retrospective review of 172 cases[J]. J Surg Oncol, 2005, 91(3): 185-194.
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