2016年11月3日，2016欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会肾癌领域超级菁英汇会议在天津顺利召开。邀请中山大学孙逸仙纪念医院黄健教授与中国医科大学附属第一医院孔垂泽教授担任大会主席，北京大学第一医院何志嵩教授，天津市肿瘤医院姚欣教授，四川大学华西医院毕锋教授、魏强教授和北京大学肿瘤医院盛锡楠教授多位专家分享了ESMO年会中肾癌诊疗多方面的进展，梳理了循证研究证据、阐述肾癌靶向治疗进展以及肾癌治疗药物优化策略。通过本次会议希望能够将最新的学术动态传递给我国学者，最大程度地提高肾癌诊疗水平，现整理会议学术报告内容如下。
黄健教授
肾癌辅助治疗曙光初现
何志嵩教授
何志嵩教授对本次ESMO 年会报告的高复发风险肾细胞癌术后舒尼替尼对比安慰剂辅助治疗的Ⅲ期S-TRAC研究进行了介绍与解读。
S-TRAC 研究共纳入来自全球21 个国家97 家中心的615例肾透明细胞癌术后高复发风险患者，随机给予舒尼替尼或安慰剂治疗1年。其中，中国入组20例患者，并在队列研究额外入组了59例患者。
本次公布的全球数据显示，中位随访5.4年，舒尼替尼组较安慰剂组中位无病生存期（DFS）显著延长[6.8 年对5.6 年，风险比（HR）为0.76，P=0.03]，亚组分析中，独立评审委员会评估的具有更高复发风险患者两组治疗的中位DFS也具有显著差异（6.2年对4.0年， HR 为0.737， P=0.044）。总生存期（OS）数据尚不成熟。
安全性方面，舒尼替尼组3~4级不良事件（AE）较多（60.1%对19.4%），但对患者生活质量有所影响的仅为腹泻和食欲下降。同时，舒尼替尼辅助治疗的AE类型与晚性肾癌一致。
对于局限性肾癌，既往手术是指南唯一的推荐，而S-TRAC研究首次证明舒尼替尼辅助治疗术后高危的肾透明细胞癌能显著延长DFS，该研究必然会对肾癌术后辅助治疗带来重大影响，仍需要对总人群OS和中国患者的数据拭目以待。
将S-TRAC研究结果应用于临床实践需要进一步对术后高危人群进行精准把握，同时要对用药方案合理运用。管理好不良反应并灵活调整剂量确保患者持续的用药安全。
追踪经典研究后续进展，完善临床管理经验
姚欣教授
近年肾癌领域公布的多项研究在今年ESMO会议中得以更新，姚欣教授对这些研究进行了介绍。
METEOR研究后续分析显示，卡博替尼二线治疗肾癌的疗效显著优于依维莫司。在不同地域、肿瘤负荷及转移部位患者中，卡博替尼OS及无进展生存期（PFS）均更优。同时，二线治疗的生活质量优于依维莫司。
TIVO-1 后续研究仅纳入未接受二线靶向治疗的患者，但tivozanib较索拉非尼OS仍无显著差异。
随着临床上的广泛应用，阿昔替尼临床经验积累丰富。①欧洲真实世界数据显示，阿昔替尼、索拉非尼及依维莫司二线治疗晚期肾癌的疗效无显著差异，但阿昔替尼的相对剂量强度更优。②阿昔替尼再次使用（rechallenge）治疗晚期肾癌患者疗效优且安全性好，可以成为新的临床选择。③阿昔替尼的药代动力学数据可准确预测临床疗效和不良事件，其中总清除率预测能力更优，并成功建立了基于基因多态性的预测模型。
纵观肾癌免疫治疗的最新进展及未来之路
毕锋教授
毕锋教授在报告中对肾癌免疫治疗的现状及未来进行了充分的阐述。
近年来肾细胞癌在免疫治疗方面取得了一定突破，提高了对免疫抑制的机制与认识。CheckMate025研究证实，nivolumab在经治晚期肾癌患者中疗效优于依维莫司，被获批用于晚期肾癌的二线治疗。
除了治疗疗效，对于免疫治疗患者预后因素的探索也在进行当中。有研究显示，在经典预后因素（白蛋白和乳酸脱氢酶）的基础上，增加中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）可更好的预测免疫治疗患者的OS。
展望未来，免疫联合靶向治疗逐渐成为发展趋势。① CheckMate016 研究显示， nivolumab 联合ipilimumab治疗可改善经治或未经治疗晚期肾癌患者的OS，同时安全性易管理。②程序性死亡配体1（PD-L1）药物avelumab（10 mg/kg，2周1周期）+阿昔替尼（5 mg，2次/d）连续治疗方案安全性可接受，临床疗效满意，可被选择为Ⅱ期研究剂量方案。③初步分析显示，阿昔替尼联合pembrolizumab治疗初治晚期肾癌患者具有抗肿瘤活性，不良反应可接受。
晚期肾癌靶向药物的优化管理
盛锡楠教授
盛锡楠教授表示，在晚期肾癌靶向药物治疗的选择中，需要平衡疗效与耐受性，为患者带来最大获益。因此，对于药物的优化管理变得至关重要。
舒尼替尼4/2方案与2/1方案的探讨
目前，全球范围内，西方发达国家和日韩等国，都在积极尝试治疗过程中及时更换为2/1方案。RAINBOW研究等真实世界数据显示，4/2方案转换为2/1方案后，不良反应事件发生降低显著。前瞻性RESTORE研究证实，2/1方案保证了疗效，显著改善了不良反应。我国也有回顾性研究评估舒尼替尼4/2方案和2/1方案在中国患者中的疗效和耐受性及对生活质量的影响。ESMO年会的研究中证实，舒尼替尼转为2/1方案后并未降低治疗剂量，改善了不良反应，减量患者仅占12%，并获得更长的PFS和OS（13.5个月和30个月）。另一项荟萃分析提示，舒尼替尼的2/1方案比4/2方案可减少治疗相关不良反应。
阿昔替尼剂量调整与再次使用
阿昔替尼剂量调整较安慰剂可显著改善客观缓解率；与历史对照相比，一线治疗晚期肾癌所有治疗组的中位PFS均延长。也获得更长的OS（42.7个月对30.4个月）。而未达到剂量调整标准的未随机组的OS为41.6个月,提示出现不良反应的患者有可能会有更长的OS。
另一方面，阿昔替尼进展后增量或Rechallenge治疗可能作为晚期肾癌的一个新的治疗选择。
总之，晚期肾癌治疗领域出现很多新的治疗选择，不同治疗方案需要今后开展更多研究进一步探索。
看晚期肾癌的一线治疗进展
魏强教授
魏强教授梳理既往多项晚期肾癌一线治疗的循证证据，阐述了晚期肾癌一线治疗现状。指出对于晚期肾癌患者来讲，一线药物选择是治疗的开始，需要考虑药物的循证医学证据和不良反应特征等。对有机会接受二线治疗的患者应有全程的规划。
阐述晚期肾癌一线治疗现状
在靶向药物用于晚期肾癌一线治疗十年时间里，多项临床研究不断提供循证证据。最早的舒尼替尼对比干扰素一线治疗晚期肾癌的国际多中心Ⅲ期1034研究显示，舒尼替尼能够显著延长PFS，提高ORR。ASPEN研究显示，舒尼替尼较依维莫司能够提高患者生存。欧洲泌尿外科学会（EAU）指南中推荐舒尼替尼用于肾非透明细胞癌的一线治疗。在舒尼替尼上市10年的时间里，治疗了超过6000例中国晚期肾癌患者，Ⅳ期临床研究中显示，我国患者的获益程度更大。
介绍一线治疗新进展
ESMO年会报告的一项加拿大临床实践数据显示，相比培唑帕尼，透明细胞型晚期肾癌患者接受舒尼替尼一线治疗的OS明显改善。另一项Ⅱ期CABOSUN研究探索了新药物在肾癌一线治疗中的疗效，不过是否能改变临床实践，需要Ⅲ期临床研究验证，目前舒尼替尼仍是循证医学证据最充分的一线药物。
未来治疗新选择
当前，新型免疫治疗的加入冲击了靶向治疗的地位。使得治疗选择更加复杂，同时也带来新的希望。二者的联合治疗或带来更大获益。从作用机制看，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是靶向-免疫联合方案的理想选择；从疗效特征来看，TKI-免疫联合治疗具有互补作用，或能达到早期应答、持续缓解的目的。（柏杨 整理）
