近年来多数国家的泌尿系结石疾病发病率都有所增加。其中美国的发病率不断上升，而欧洲的发病率相对稳定，亚洲地区的发病率则出现了较为明显的上升趋势。
就结石成分而言，最常见的结石类型是草酸钙结石。与世界其他地区相比，一些亚洲国家草酸钙结石的比例较高。
近期，亚洲泌尿外科学会（Urological Association of Asia，UAA）发布了新版的泌尿系结石疾病临床指南。该指南参考了美国泌尿外科学会和欧洲泌尿外科学会的相关专家意见，根据亚洲地区的疾病特点进行编著，涵盖了从病因学到复发预防的所有领域。
2019 年 4 月，International Journal of Urology 发布了该指南的第一版简短摘要，并就临床实践的关键问题进行了概述。
生活习惯及饮食
肥胖、代谢综合征以及过多摄入软饮料都已经证实会增加泌尿系统结石形成的风险，而增加饮水量则可有效减少结石的形成。
饮食习惯也与结石的形成密切相关，例如膳食中的钙含量与结石形成存在反比关系，但高钠饮食会增加结石形成的风险。摄入过多维生素 C 可引起高草酸尿症，而低动物脂肪饮食可降低结石复发率。
此外，医师应鼓励患者增加膳食纤维的含量，并限制草酸钙结石复发患者的草酸盐摄入量，以减少结石的形成。
遗传因素
遗传因素与泌尿系统结石的发病机制和临床预后高度相关。临床医师在对患者进行诊断治疗过程中应考虑患者包括家族史在内的遗传背景，通常结石患者的阳性家族史概率高于正常人群。
同样，具有阳性家族史的人群罹患结石病的相对风险较正常人群增加 2.57 倍，而且这部分患者具有疾病早发和复发风险较高的特点。
此外，基因突变与疾病进展的联系已经在罕见遗传性疾病导致的尿石症（以胱氨酸结石和特发性钙结石为代表）的研究中得到证实。
结石的发生还存在区域、种族以及季节性差异。全世界的泌尿系统结石发病率存在明显的地域差异，其中东南亚和西亚地区由于结石高发而被称为「结石带」。环境温度的升高与泌尿系统结石疾病的发生之间存在联系，这可能与排汗增多导致的液体流失增加以及阳光照射引起体内维生素 D 含量的增加有关。
诊断
临床实验室检测
尿常规和尿沉渣镜检是常规的检查项目。
对于初发的结石患者，还应检测血常规、生化以及电解质是否存在异常。
对于结石复发的患者，应进行结石成分分析，并测定其血清钙、磷、尿酸、镁等离子水平，以及尿中钙、磷酸盐、尿酸、镁、柠檬酸盐和胱氨酸水平。
对准备进行外科干预的患者，还应进行包括凝血功能在内的常规术前检查，术后应对排出的结石进行成分分析。
影像学检查
腹部 X 线平片对结石的诊断阳性率低且特异性较差，已不作为一线检查。对于大多数肾结石和输尿管结石，特别是儿童患者，超声是推荐的检查方法。平扫 CT 检查相较于超声而言，对泌尿系统结石（尤其是输尿管结石）的检测具有更佳的敏感性和特异性，其缺点主要是射线暴露的风险。
对于 BMI＜30 kg/m2 的患者应尽可能使用低剂量平扫 CT 检查，以尽量减少射线暴露。此外，平扫 CT 还可以预测结石清除率，帮助医师选择最佳的治疗方案，可为 PCNL 手术规划和选择清石通道提供依据。
病史采集
病史的采集对于泌尿系统结石的诊断非常重要。医师接诊时应详细询问患者的临床症状，包括疼痛，是否伴有恶心、呕吐，尿液的颜色，排尿不适感以及既往的结石病史。
获取有关患者的饮食和锻炼情况、家族史、发病年龄和既往的结石病史将有助于预测结石的发生风险和复发情况。
孕妇、儿童泌尿系统结石的诊断
对于孕妇，超声检查作为一线影像学检查手段，而 MRI 则作为二线方法，低剂量平扫 CT 是在其他方法都无效情况下的最后选择。
对于儿童，超声检查同样是一线影像学检查手段，如果超声不能排除泌尿系统结石，则可应用低剂量平扫 CT 进行检测。
其他诊断评估方法
肾脏的分肾功能可通过放射性核素肾扫描获得，另外可以通过超声或平扫 CT 测量肾脏的皮质厚度或皮质体积进行评估。
建议：
对所有结石患者进行血生化检测和尿液分析评估；
对于结石复发高风险的患者，建议进行包括 24 小时尿液分析在内的代谢评估；
对于结石初发和复发的患者，每次治疗都应进行结石成分分析。
治疗
保守治疗
肾绞痛的治疗：使用 NSAID 类止痛药控制绞痛。此外，可使用α1 受体阻滞剂（例如坦索罗辛）治疗＞5 mm 的输尿管下段结石。
排石、溶石疗法：对于无并发症、无梗阻的输尿管结石，可考虑期待疗法或药物排石疗法。＜10 mm 的输尿管小结石以及不合并梗阻的输尿管下段结石多可自行排出。
应用消炎药（如 NSAID 和类固醇）可降低输尿管的炎症性改变，进而增加结石的自行排出率。α1 受体阻滞剂可以通过扩张下段输尿管促进结石的排出。
此外，物理振动排石也是一种可供选择的排石方法。
尿酸结石可通过口服碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠来碱化尿液从而溶解结石。
而上述结石一旦出现手术适应症，则应行输尿管镜碎石术或体外冲击波碎石术治疗。
泌尿系结石合并肾盂肾炎的治疗：积极应用抗生素治疗，并在必要时通过经皮肾造瘘术和输尿管导管置入术尽早引流。肾功能已经丧失而对侧肾功能正常的患者，应尽早行无功能肾脏切除。在控制感染后应尽早治愈结石，以清除肾盂肾炎的发病基础。
外科治疗
体外冲击波碎石术：体外冲击波碎石术是除存在禁忌症或肾脏解剖异常（如 caliceal 憩室等）的患者之外，大多数肾结石的首选治疗方法。
对于＜20 mm 的肾结石，体外冲击波碎石术是推荐的一线治疗方法。对于＞20 mm 的结石或情况复杂（如结石密度较高）的结石，体外冲击波碎石术的治疗结果并不理想。因此，在制定治疗方案时，应与患者详细讨论每种治疗方式的利弊。
体外冲击波碎石术在儿童患者中非常有效，因为其具有非侵入性和与成人相比更高清石率的特点。体外冲击波碎石术并发症的发生率一般较低，而且多数并不严重。严重的并发症包括肾脏血肿（发生率约＜1%）。没有证据表明体外冲击波碎石术对患者有远期并发症。
输尿管镜碎石术的并发症：输尿管镜碎石术后的总体并发症发生率为 9％～25%。大多数并发症轻微且不需要干预。常见并发症包括败血症、输尿管狭窄、输尿管损伤和泌尿系统感染。严重并发症包括死亡和肾功能丧失，非常罕见。逆行输尿管软镜激光碎石不用于治疗＞20 mm 的肾结石。
PCNL 的并发症：PCNL 的并发症发生率为 10% ～20%，并且大多数并发症并不严重。与 PCNL 相关的最常见的术后并发症是发热、出血以及尿漏。标准 PCNL 和微通道 PCNL 的并发症发生率分别为 15.9% 和 12.8%。微通道 PCNL 与标准 PCNL 一样安全有效。
开放/腹腔镜/机器人辅助结石手术的适应证：尽管内镜治疗是目前大多数结石手术的标准治疗方法，但在某些特定情况下，开放、腹腔镜或机器人辅助手术仍是有效的治疗方案。例如需要在一次治疗中完全清除的感染结石，或合并尿路解剖异常需要同时进行解剖重建的情况。
输尿管软镜联合经皮肾镜的适应证：主要包括可能需要综合治疗的肾脏或输尿管结石。大而复杂的结石；大的肾脏结石并发同侧输尿管结石或狭窄；同侧较大肾结石合并对侧小的肾结石；憩室结石，且其出口狭窄或与出口成角；从经皮肾穿刺的肾盂通道难以进入其他肾盂以清除结石；完全阻塞的盂输尿管连接部（UPJ）嵌顿性结石，以及输尿管狭窄需要顺行切开的情况。
儿童和孕妇结石患者的治疗：对于患有非复杂泌尿系结石的孕妇，保守治疗是一线治疗方法。输尿管镜碎石术是保守治疗失败的孕妇首选的治疗方法。放置输尿管支架或经皮肾造瘘管是另一种选择，但支架或造瘘管需要定期更换。
对于 ≤ 10 mm 且无并发症的儿童输尿管结石患者，保守治疗是一线治疗方法。对于结石无法自行排出或保守治疗失败的患儿，输尿管镜碎石术和体外冲击波碎石术都是输尿管结石的首选治疗方法。体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术和 PCNL 都可以作为肾结石患儿的治疗方案。
无症状的小肾结石的治疗：无症状结石的患者中有 31.8％～53.6% 在 5 年内进展出现临床症状。临床医师可以为无症状肾结石患者提供主动监测，对无症状肾结石应在结石快速增长和出现症状的情况下进行治疗。
复发的预防
结石类型和疾病严重程度决定了复发的风险，包括患者的一般情况，与结石形成相关的疾病，遗传性结石，药物导致的结石，与结石形成相关的解剖异常和环境因素。
结石的预防主要通过生活习惯的改变而达到目的。首先应鼓励患者增加饮水量，通过尿液稀释效应，多饮水在临床上可用于结石的二级预防。因此，应建议泌尿系统结石患者多饮水以达到每日产生 2～2.5 升尿液为宜。
其次，应鼓励患者养成正常的饮食习惯，摄入饮食均衡，同时保持充足的体力活动并维持正常的 BMI 水平。鼓励患者多吃水果和蔬菜，限制食用富含草酸盐的食物、维生素 C 和过量的钠盐，并保证每日摄入 1000～1200 毫克膳食钙，但应避免过量摄入钙质。
由于动物蛋白会降低尿液 pH 值并增加尿液中的尿酸，因此摄入过量的动物蛋白是过量尿酸排泄和钙结石形成的危险因素之一。
最后，对于尿酸结石和胱氨酸结石，水化和尿碱化仍是预防这两类结石的主要方法，后者可以通过改变饮食习惯或使用含柠檬酸盐的药物来实现。
对于感染性结石，主要通过饮水和饮食疗法进行预防。对于复发或严重感染者可以考虑其他治疗，如短期或长期抗生素治疗，使用蛋氨酸或氯化铵治疗，限制脲酶或乙酰氧肟酸摄入。植物溶素可改善血液和尿液的一般临床症状，并减少泌尿系统感染和结石复发的次数。
编辑：杨洁
责任编辑：玥廷
投稿邮箱：yangjieamanda@163.com
本文版权归丁香园，转载请联系: dongyt@dxy.cn
题图：站酷海洛
泌外时间
长按二维码关注我们
