脊柱侧弯治疗
脊柱侧弯是脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少 。人体犹如一座结构复杂的高楼大厦，有复杂的双侧对称的力学传导系统，由双踝、双膝、骨盆、脊柱、肩膀、上肢和头部构成，脊柱对于维持人体躯体平衡有非常重要的作用。
一、 脊柱侧弯分类
脊柱侧弯按照病因可以分为功能性或器质性两种，或称非结构性和结构性者。
1、非结构性脊柱侧弯
1）.姿势性侧弯；
2）.腰腿疼痛，如椎间盘突出症、肿瘤；
3）.双下肢不等长引起；
4）.髋关节挛缩引起；
5）炎症刺激（如阑尾炎）；
6）.癔症性侧弯。
非结构性脊柱侧弯是指某些原因引起的暂时性侧弯，一旦原因去除，即可恢复正常，但长期存在者，也可发展成结构性侧弯。一般这种病人在平卧时侧弯常可自行消失，拍摄X线片，脊柱骨均为正常。
2、结构性脊柱侧弯
（1）.特发性
最常见，占总数的75%～85%，发病原因不清楚，所以称之为特发性脊柱侧弯。根据发病年龄不同，可分成三类。
1）婴儿型（0～3岁） ①自然治愈型；②进行型。
2）少年型（4～10岁）。
3）青少年型（>10岁～骨骼发育成熟之间）。
上述三型中又以青少年型最为常见。
2）.先天性
1）形成不良型 ①先天性半椎体；②先天性楔形椎。
2）分节不良型。
3）混合型，同时合并上述两种类型。
先天性脊柱侧弯是由于脊柱在胚胎时期出现脊椎的分节不完全、一侧有骨桥或者一侧椎体发育不完全或者混合有上述两种因素，造成脊柱两侧生长不对称，从而引起脊柱侧弯。往往同时合并其他畸形，包括脊髓畸形、先天性心脏病、先天性泌尿系畸形等，一般在X线片上即可发现脊椎发育畸形。
（3）.神经肌肉性
可分为神经源性和肌源性，是由于神经或肌肉方面的疾病导致肌力不平衡，特别是脊柱旁肌左右不对称所造成的侧弯。常见的原因有小儿麻痹后遗症、脑瘫、脊髓空洞症、进行性肌萎缩症等。
（4）.神经纤维瘤病合并脊柱侧弯。
（5）.间质病变所致脊柱侧弯
如马方综合征、先天性多关节挛缩症等。
（6）.后天获得性脊柱侧弯
如强直性脊柱炎、脊柱骨折、脊柱结核、脓胸及胸廓成形术等胸部手术引起的脊柱侧弯。
（7）．其他原因
如代谢性、营养性或内分泌原因引起的脊柱侧弯。
其中，特发性脊柱侧弯占总数的75%-80%，危害青少年常见病，其发病原因不明，所以称之为特发性。脊柱侧弯在 1至16 岁儿童中的发病率大约为 1%至 3%， 对青少年的健康造成了不小的危害， 脊柱侧弯引起的疼痛影响了许多学龄期儿童的正常学习， 脊柱的畸形影响了生长发育及其今后的日常生活 。
二、 发病机理
1.基因遗传因素
研究者普遍认为遗传因素对于脊柱侧弯的发生起着不可忽视的作用， 但目前并没用合理的学说能够完全解释脊柱侧弯的发病原理 , 经过了不断的研究， 研究人员发现某些患者体内有着相似的特殊基因， 但并不能确定这些基因与其脊柱侧弯的产生必然相关， 又或是与周围环境因素有关。
2.神经系统功能异常
有研究者发现脊柱侧弯患者如果同时伴有中枢神经系统异常， 则其侧弯程度更容易进展。 通过破坏兔和猴的脊髓或神经，影响其躯体平衡，引起脊柱周围肌肉生长不对称而成功诱发了实验动物的脊柱侧弯。 这说明中枢神经系统异常在脊柱侧弯中起到了重要的作用。一些临床观察发现特发性脊柱侧弯患者常伴有姿势反射、本体反射和视觉反射障碍，由于这些障碍使得外界信息的传入和(或)脑干整合障碍，导致姿势控制障碍而发生脊柱侧弯，并且发现侧弯的严重程度和平衡异常的严重程度相关，提示姿势控制障碍是脊柱侧弯的病因之一。
3.生物力学
进展性的脊柱侧弯是由于青春期患者脊柱某侧快速及过度生长所致。通过研究患者的磁共振成像发现，脊柱侧弯患者的椎体纵向生长速度相对正常人较快 ,与之对应的,膜内骨化环形生长在椎体和椎弓根却显得比较慢。 但是目前对于这种椎体生长速度不同的原因还没有合理的解释。部分患者因骨盆倾斜或下肢不等长而导致站立时脊柱两侧受力不均匀， 经过长时间的日常生活，身体为了适应这种不均匀的受力， 进而发展为脊柱侧弯，这种改变是由重力导致， 由下到上发展。
4.神经内分泌异常
①褪黑素：褪黑素由松果体分泌。将小鸡松果体切除后，成功诱发脊柱侧弯，有报道特发性脊柱侧弯患者血清褪黑素水平明显低于正常对照，提示血清褪黑素水平降低可能与其他因素共同作用引起脊柱侧弯；②雌激素：特发性脊柱侧弯患者大多数为女孩；临床观察显示特发性脊柱侧弯女孩月经初潮时间较年龄相应的正常女孩提前，进一步的研究表明雌激素受体基因多态性与特发性脊柱侧弯的发生和发展有关，患者雌激素受体基因多态性不同，其侧弯的进展和预后有较大的差异，雌激素受体基因位点可能和特发性脊柱侧弯的发生有关，并且能够预测其未来的进展情况；③生长激素:临床上许多特发性脊柱侧弯女孩的身高比同龄对照组高，而且血清生长激素检测显示特发性脊柱侧弯组在青春早期水平较正常高，对生长激素的敏感性也较正常对照高，患者出现较早的生长发育高峰，导致脊柱和脊髓的生长比例失调，从而诱发脊柱侧弯。
三、脊柱侧弯的早期诊断
早发现、早治疗是关键，可以防止畸形发展严重。脊柱侧弯早期表现有：双肩高低不平，脊柱偏离中线，肩胛骨一高一低，一侧胸部出现皱褶皮纹，前弯时双侧背部不对称。早期发现主要靠父母、学校老师和校医发现。
1．症状 首先询问患者的完整病史，包括畸形出现的时间，进展情况，一般健康状况、身体发育状况和家族史。特发性脊椎侧弯多见于儿童、青少年，女性较多，早期畸形不明显，自身可无症状，且无结构变化，易于矫正，但易被人误认为不良习惯而忽视。后期可出现明显脊柱侧弯畸形，胸廓畸形等。
2．体格检查 患者站立位，裸露上身，观察皮肤有无异常，检查双肩及肩胛是否对称，肩胛下角是否等高。胸廓有无畸形、畸形程度、左右胸廓是否对称。有无单侧肋骨隆凸或单侧肌肉挛缩，两侧腰凹、骨盆是否对称，双下肢是否等长。除对患者行站立位观察外，还需做向前弯腰试验，让患者躯干向前弯至约90°，观察脊柱有无侧弯，两侧背部有无高低不平，双肩有无不对称，肩胛骨有无突出等。
1、影像学检查
（1）X线片检查 最为重要，一般借助X线片就可以区别侧弯的原因、分类以及弯度、部位、旋转、骨龄、代偿度等。
常规的X线片应包括站立位的脊柱全长正侧位摄片，上端包括下颈椎、下端包括双侧腰骶关节和髂骨翼。其他特殊的X线片包括仰卧位侧弯位片，牵引位片等，可以评估脊柱侧弯的柔韧性。
其相关命名：
i. 顶椎 脊柱侧弯中旋转最显著，偏离中轴线最远的椎体。
ii.
端椎 位置最高或最低且对于凸侧或凹侧斜度最显著的椎体。
iii. 非结构性弧 无结构性椎体改变，且在卧位时可被侧向屈曲矫正或矫正过度的弧
iv. 结构性弧 部分侧弯的脊柱缺乏柔软度且卧位侧向屈曲不能完全矫正的弧。
v. 原发弧 数个弧中最早出现的弧。
vi. 主弧 最大的结构弧。
7．代偿弧 在主弧上方或下方出现为保持躯干平衡的弧。它可能是结构性弧
（2）CT扫描 可以很好的显示骨性畸形，尤其是脊柱三维重建CT可以很好显示先天椎体畸形，还可以做脊髓造影CT扫描，在一些复杂的脊柱畸形中可以很好显示脊椎与神经关系，有无脊髓畸形，指导手术治疗。
（3）磁共振（MRI） 相比脊髓造影是一种无创性检查，它的软组织分辨率高，可以很好的显示脊髓病变。
2、神经系统检查
每一个脊柱侧弯的病人应进行详细全面的神经系统检查，一方面注意有无侧弯导致脊髓压迫，引起截瘫，早期有腱反射亢进和病理反射；另一方面注意有无合并脊髓脊膜膨出、脊髓纵裂、脊髓空洞等脊髓异常。
3、特发性脊柱侧弯的评定
特发性脊柱侧弯的评定包括脊柱侧弯程度(Cobb角的测量)、椎体旋转程度和骨成熟度。主要根据X线片确定侧弯的范围、位置、原发弧度、代偿弧度和椎体旋转情况和骨成熟度。
（1）．Cobb角 Cobb角是评定脊柱侧弯程度最常用的标准方法。Cobb角测量方法为：在脊柱x线正位片上，先在弧度最上端椎体上缘画一水平线，再沿弧度最下端椎体下缘再画一水平线，最后画这两条水平线的垂直线，两垂线的交角即为Cobb角，代表脊柱侧弯的程度。
（2）脊柱的旋转程度在脊柱X线正位片上，根据椎体椎弓根的位置可粗略判断脊柱的旋转程度。判断标准为：凸侧椎弓根与对侧对称并紧贴椎体侧缘，为无椎体旋转移位；椎弓根离开椎体缘向中线移位为1°旋转；移至中线附近为3°，1°和3°之间为2°，越过中线则为4°。
（3）．骨成熟度评定 骨成熟度的评定直接关系到治疗方法的选择，也有助于确定保守治疗持续的时间。最常用的骨成熟度评价方法是观察髂骨髂嵴骨骺的生长情况。髂嵴骨化呈阶段性，其骨骺自髂前上棘到髂后上棘依次出现。Risser将髂嵴分成四部来分阶段描述骨成熟度，即Risser征。判断标准为：①髂嵴骨骺未出现为0°；②外侧25%以内出现骨骺为1°；③50%以内出现为2°；④75%以内出现为3°；⑤75%以上出现为4°，但骨骺未与髂嵴融合；⑥全部融合为5°。Risser指数为5时，表示脊柱生长发育已结束。
四、脊柱侧弯治疗
目前， 常用的治疗方法分为非手术治疗及手术治疗。非手术治疗包括整脊疗法、运动疗法、物理因子治疗等一系列物理治疗以及支具治疗， 在患者年龄较小且Cobbs 角小于 45°的情况下合理运用非手术治疗可以有效控制患者脊柱侧弯的发展 。当患者 Cobbs 角大于 45°且年龄较大， 生长发育已经基本停止的情况下运用手术治疗可以有效的改善脊柱畸形，阻止病情发展 。并可以降低心肺功能出现问题的几率。 但进行内固定手术所需的费用高昂， 很少有家庭能够负担。在非手术治疗上，可根据侧弯角度、年龄、risser征进行评估决定干预手段及流程：
1、非手术治疗
整脊手法是一种近年来发展较快的绿色医学。 整脊手法融合了中医学推拿等治疗手段， 对患者侧弯的胸椎、 腰椎等关节部位进行调整。 特发性脊柱侧弯使用手术治疗虽然见效快 ,但只适用于侧弯角度较大的患者 , 而且手术的危险性相对较高 ,因此早期运用非手术治疗有较好的疗效， 整脊手法治疗脊柱侧弯,并以牵引治疗和体育锻炼为辅。 运用整脊手法和肌力训练治疗早期脊柱侧弯效果较好 ,其相对于矫形器的优点在于可以随时根据患者脊柱侧弯处力的不同方向随时作出调整 ,而矫形器需要分阶段进行调整。但运用整脊手法和肌力训练治疗脊柱侧弯疗程较长，因此患者要耐心坚持治疗相对于手术治疗来说，支具治疗有其无法代替的优势，即支具治疗如果有效 ,则患者的脊柱最终能够接近常人 , 而行内固定手术的患者脊柱将会无法正常活动 ,这也是手术治疗脊柱侧弯的最大缺点。 现在临床上常用的支具有胸腰骶支具、Milwaukee 支具、GBW支具、色努式支具、波士顿支具等。 脊柱侧弯主要有以下几个方面的畸形 : 脊柱的侧弯、 椎体的旋转、肋骨隆起等等。 经临床治疗的观察发现， 相比较而言， 脊柱的侧弯以及肋骨的隆起相对比较容易矫正 , 但是因为矫正脊柱旋转的力矩比较小， 因此旋转畸形比较难矫正。
（1）.运动疗法
运动疗法是为了恢复正常的肌肉骨骼功能或减少疾病或损伤引起的疼痛 ，而设计和制定的身体活动的方案或计划。 在实施运动疗法的过程中所使用的方法和技术称为运动疗法技术 。 临床上对于脊柱侧弯的鉴别分类很重要 ，因为针对两种疾病所采取的运动疗法技术与预后是完全不一样的 。 针对青少年特发性脊柱侧弯的患者 ，目前国外报道的有效的运动疗法技术有以下 ４ 种 ：SEAS 、Schroth 改良版的治疗性康复训练技术 、积极自我纠正和任务导向训练技术 、前倾头矫正训练技术 。 而 Mulligan 动态关节松动术、髂腰肌收缩技 、普拉提训练技术等运动疗法技术对非结构性脊柱侧弯患者有效 ，并且此类患者预后较结构性脊柱侧弯患者好。
1）.积极自我纠正和任务导向训练技术
该项技术借助镜子等工具让患者发现异常的姿势并进行自我纠正 ，或者是通过让患者在特定的环境内完成明确的任务从而达到纠正脊柱侧弯的目的。 两项随机对照实验表明 ，积极自我纠正和任务导向训练能减轻脊柱畸形 ，提高轻度青少年特发性脊柱侧弯的生活质量。
2).前倾头的矫正训练技术
该技术认为人体许多的姿势反射存在于头颈部 ，而许多 AIS 患者存在头部前倾问题 ，因此可以通过控制头颈部的运动达到纠正人体异常姿势的目的
3).Schroth 改良版的治疗性康复训练技术
该训练技术认为脊柱周围肌肉张力不平衡是造成脊柱侧弯的主要原因 ，因此采用强化过松的肌肉 ，放松过紧的肌肉、旋转呼吸矫正训练方法可以纠正脊柱侧弯 。
4).脊柱侧弯科学训练方法（Scientific Exercise Approach to Scoliosis ，SEAS）
SEAS 是意大利脊柱科学研究所的一种针对脊柱侧弯患者进行矫正的运动疗法技术 。该技术强调脊柱侧弯在三维空间上都存在畸形 ，故通过治疗团队制定个性化的治疗方案 ，让患者通过三维自我矫正的方法纠正胸弯 、胸腰弯 、腰弯 、双凸 、驼背等畸形。 针对 AIS 的运动疗法技术 ，都能改善患者脊柱侧弯的度数 ，不仅如此 ，结构性脊柱侧弯患者的生活质量 、心理美感 、脊柱活动度也有改善 。因此 ，对于适合运动疗法治疗的结构性脊柱侧弯患者 ，这些运动疗法技术都可以选择 。不过 ，目前并没有研究将这些有效的运动疗法技术之间的疗效进行比较 ，所以如何选择最佳的运动疗法技术还有待进一步研究证实 。
运动疗法结合支具治疗
运动疗法结合支具治疗已有 Meta 分析表明,单独的支具治疗在结构性脊柱侧弯中的治疗效果是肯定的 。 而运动疗法结合支具治疗与单独支具治疗的效果那个更好些 。虽然支具并不能减少结构性脊柱侧弯患者手术率 ，但支具结合运动疗法却能改善侧弯度数 ，提高生活质量。Negrin等对符合美国科学研究学会标准的 ７３ 位青少年脊柱侧弯患者进行前瞻性队列研究 ，结果示 52.3％ 的患者在 Cobb角改善上取得了满意的效果 ，他们认为使用支具结合运动疗法比目前的文献中提到的疗效更好 。
文献引用：
[1] 叶启彬.脊柱侧弯外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003：23-24.
[2] 陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：1089．
[3]Montione M, Ambrosini E, Cazzaniga D, Rocca B, Ferrante S. Active self-correction and task-oriented excercises reduce spinal deformity and improve quality of life in subjects with mild adolescent idiopathic scoliosis. Results of a randomized controlled trial. Eur Spine J. 2014 Feb 28 [Epub ahead of print]
[4]Maruyama T, Kitagawal T, Takeshita K, Nakainura K. Side shift exercise for idiopathic scoliosis after skeletal maturity. Stud Health Technol Inform. 2002;91:361-364.
[5]田飞，丁桃等.运动疗法治疗青少年特发性脊柱侧弯研究进展.中国康复.2017;425-427
