消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠、直肠。
上消化道出血为屈氏韧带以上的消化道的疾病引起的出血，包括食管、胃、十二指肠出血，胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血亦属于此范围。
屈氏韧带以下的消化道出血为下消化道出血，包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血。不包括痔、肛裂。
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分类及病因
1、不明原因的消化道出血（OGIB）
OGIB是指通过常用的消化道内镜（包括胃镜、肠镜）和小肠造影均未发现出血来源、持续或反复发作的消化道出血。依据是否出现明显的临床出血症状，OGIB分为隐匿性和显性消化道出血。
2、上消化道出血
上消化道出血分为两类：非静脉曲张性出血、食管胃底静脉曲张性出血。非静脉曲张性出血常见病因包括胃十二指肠消化性溃疡、胃十二指肠糜烂、糜烂性食管炎、贲门黏膜撕裂、动静脉畸形/GAVE、Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等。
3、下消化道出血
小肠：血管畸形、憩室、良恶性肿瘤（间质瘤淋巴瘤腺癌神经内分泌瘤）、缺血性肠病。
结肠：炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌、结肠憩室、缺血性肠病。
一、消化性溃疡出血
是消化道出血的首要原因，年轻人好发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血内镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性消化性溃疡出血的Forrest分级
二、急性胃黏膜病变
起病急骤，常以出血为首发症状，多有诱因包括急性应激性溃疡、急性糜烂性胃炎：严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称为Cushing溃疡；大量饮酒、服用药物（激素、非甾体类消炎药）可致急性糜烂性胃炎病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕急诊内镜检查可明确1、应激性溃疡内镜下表现
病变多见于胃体部，也可见于食管、十二指肠及空肠，以多发性黏膜糜烂、溃疡为主，深度可至黏膜下、肌层及浆膜层。
2、NSAIDs对胃肠道黏膜的损伤
患者出现胃黏膜损伤多于十二指肠黏膜损伤，如与皮质激素、抗凝剂联用，进一步增加风险。NSAIDs还可引起小肠出血、蛋白质丢失性肠病、回肠吸收功能障碍、肠通透性升高及结肠出血、穿孔等，统称为NSAIDs相关性肠病。
三、贲门黏膜撕裂综合征
剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端黏膜、黏膜下层纵向撕裂出血急诊内镜可发现四、Dieulafoy病变
正常人胃壁供血主要依靠胃短动脉，其进入胃体后分支逐渐变细，并在胃黏膜下形成毛细血管网。若达到黏膜下层动脉分支内径缺乏渐细过程，并保持管径不变细称恒径小动脉。压迫局部胃黏膜使其出现血液循环障碍，同时受到外界刺激，引起该处黏膜糜烂、缺损。随着年龄增加，血管硬化、弹性减退，胃蠕动时动脉受外压易致血管破裂出血。
Dieulafoy病变少见但不罕见，病灶小、出血量大、反复发作，严重者可危及生命。
五、消化道恶性肿瘤
溃疡型胃癌
胃淋巴瘤
肠型胃癌
胃间质瘤
六、食管胃底静脉曲张破裂出血
骤然起病，以大量呕血伴黑便为突出症状，来势汹汹，出血量大，色鲜红且反复发作有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷预后差，死亡率高食管静脉曲张
胃底静脉曲张
02
诊断及鉴别诊断
一、诊断
1、出现呕血、黑便、血便及周围循环衰竭
2、结合内镜检查可明确诊断
3、排除诊断
排除呼吸道出血、鼻和咽喉部出血、进食（动物血、炭粉、铁剂或铋剂）引起的黑便。
4、血象变化
红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化；3～4小时随组织液渗入血管内，出现贫血；24～72小时血液稀释到最大程度。上消化道大量出血2~5小时，白细胞计数可升高达到(10~20)×109/L，血止后2~3日可恢复正常。
5、氮质血症
6、发热
多在38.5℃以下，与体温调节中枢不稳定有关。
二、鉴别诊断
1、休克
有些消化道大出血的病人，首发表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗塞、肺梗塞）、感染性休克、过敏性休克。
2、是否为消化道出血
鉴别是否为消化道出血，排除宫外孕、内脏破裂、主动脉瘤破裂等。
3、上消化道出血OR下消化道出血
呕血、黑便为上消化道出血血便大多为下消化道出血急诊胃镜是最佳选择4、曲张静脉出血OR非曲张静脉出血
病史：注意消化性溃疡病史、服用NSAID病史、肝病史等，但肝硬化不一定均为曲张静脉破裂出血查体化验：如单纯血色素下降，白细胞轻至中度升高（出血2-5小时白细胞升高，2-3天恢复正常）可能支持非曲张静脉出血，伴有血小板、白细胞下降，可能曲张静脉出血辅助检查出血量估计：
成人每日消化道出血5～10 ml粪便隐血试验出现阳性；
每日出血量50～100 ml可出现黑粪；
胃内储积血量在250～300 ml可引起呕血；
一次出血量不超过400 ml时，组织液及脾脏贮血补充，一般不引起全身症状；
出血量超过400～500 ml，可出现全身症状，如头昏、心悸、乏力等；
短期内出血量超过1000 ml，可出现周围循环衰竭表现；
1 g血红蛋白相当于400 ml血液。
上消化道出血病情严重程度分级：
提示有活动性出血：
呕血或黑便次数增多，或伴肠鸣音活跃；
经快速输液、输血，周围循环衰竭表现无改善；
红细胞、血红蛋白、红细胞比容继续下降；
充分补液情况下，尿素氮持续或再次升高；
胃管内抽出物有较多新鲜血。
Rockall评分系统：
高危人群积分≥5分，中危3-4分，低危0-2分
内镜检查时机：
出血24 h内，血流动力学情况稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查；
急性胃黏膜损害可在短短几天内愈合而不留痕迹，2～3天胃黏膜更新一次；
血管异常在活动性出血或近期出血期间才易于发现；
对有高危征象的患者，应在12 h内进行急诊内镜检查；
对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后12 h内行急诊内镜检查。
相关检查：
X线钡餐检查胃镜检查禁忌证者，或怀疑小肠病变者，出血停止数天进行；
选择性腹腔动脉造影、放射性核素检查、胶囊内镜、小肠镜主要用于不明原因的消化道出血；
如患者处于上消化道持续大量出血，以至胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，而患者又有手术禁忌，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗。
03
治疗须知
1、一般治疗
保持呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息，监测生命体征
2、液体复苏
补充血容量：立即建立快速静脉通道，监测中心静脉压。常用液体包括生理盐水、平衡液及其他血浆代用品合血，配血，一般输浓缩红细胞，严重活动性大出血考虑输全血3、血管活性药物的应用
4、输血指征
改变体位出现晕厥、血压下降，心率增快，失血性休克收缩压＜90 mmHg，或较基础收缩压降低＞30 mmHg，心率＞120次/min，血红蛋白低于70 g/L或红细胞压积低于25%老年人可适当放宽输血指征，既要维持生命体征，又要考虑心脏功能，这时中心静脉压测定很重要主张限制性输血5、抑酸治疗
抑制胃酸分泌，保持胃内pH＞6是止血关键。胃内pH升高，即可促进血小板聚集，和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。
抑酸剂包括质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂。急性非曲张静脉消化道大出血可用埃索美拉唑80 mg静脉推注后，以8 mg/h的速度持续静脉泵入或滴注。质子泵抑制剂针剂还有泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，都是有效的抑酸止血药物。常用的H2RA针剂有法莫替丁、雷尼替丁等。
6、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治流程
7、生长抑素应用
生长抑素能够减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗。
使用方法：首剂量250 ug快速静脉滴注（或缓慢推注），继以250 ug/h静脉泵入（或滴注），疗程5天。对于高危患者，选择高剂量(500 ug/h)生长抑素持续静脉泵入或滴注。
8、EGVB的治疗
限制性液体复苏策略Hb<7 g/dl是输注浓缩红细胞的阈值，但要结合患者的合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况EGVB患者应用血管活性药物，推荐使用抑酸药物、生长抑素联合治疗5天入院后尽早进行上消化道内镜（12 h内）检查对治疗失败的高危患者，可考虑尽早行TIPS或使用自膨式支架预防性应用广谱抗菌药物9、中下消化道出血治疗
根据病因，如炎症性肠病用5-ASA及糖皮质激素血管畸形内镜下治疗不明原因，可给予生长抑素治疗介入治疗凝血酶灌肠治疗手术治疗（关注公众号《全科学苑》可观看专家分享视频）
