免疫相关胃肠道不良反应的发生率和识别
细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原－4（CTLA-4）抑制剂导致的胃肠毒性可发生于治疗中的任意时间，甚至治疗结束后数月；程序性死亡因子-1(PD-1) 及其配体（PD-L1) 抑制剂的胃肠毒性多发生于用药后的 5～10 周。不同作用位点的免疫药物在治疗时相关胃肠道不良反应的发生率所有不同。抗 CTLA-4 疗法的发生率比抗 PD-1 疗法高不少。对比腹泻发生率，抗 CTLA-4 疗法可达 27%~54%，而抗 PD-1 疗法的这一发生率却比较低。免疫治疗相关胃肠道不良反应一般出现在用药后的第 7 周，如果抗 CTLA-4 疗法与抗 PD-1 疗法联合应用，胃肠道不良反应的发生率会更高，程度更严重，且发生时间更早。免疫治疗相关胃肠道不良反应最常见的表现是腹泻，其他包括腹痛、便血、恶心、呕吐、体重下降、发热等。少部分人群还可表现为口腔溃疡、肛门病变 (肛痔、脓肿、肛裂) 及关节疼痛、内分泌紊乱、皮肤病变等肠外表现。注意区分肠炎和腹泻
腹泻和结肠炎可能会容易混淆，腹泻的总体的发生率更高。KEYNOTE-177 研究可以显示肠炎与腹泻是可以分开看待的，这一研究是结肠癌 MSI-H 肿瘤中非常重要的研究，结果显示 PFS 可以显著延长。腹泻和肠炎是需要区别对待的。腹泻有自己的分级，肠炎也有分级。腹泻按照它的次数，4 次以下、4-6 次和大于 7 次分别属于三个等级，威胁生命是第 4 级。如果腹泻次数小于 4 次/天，没有腹痛、大便带血这些症状的，属于轻度 1 级不良反应，因为很多患者都是化疗联合免疫治疗，化疗本身也可以引起腹泻，治疗过程中感染也会引起腹泻，当患者出现腹泻的症状，我们首先除外感染因素，对症止泻治疗观察看看。大部分一般对症支持也能好转，不需要停免疫检查点抑制剂治疗。如果腹泻次数 4-6 次/天，伴有腹痛、大便带血、带粘液这些症状的，属于 2 级不良反应。如果腹泻次数大于 7 次/天, 伴有剧烈腹痛、大便带血、带粘液这些症状的，属于 3 级不良反应，当患者出现脱水、休克、肠穿孔这些危机生命的症状时属于最终的 4 级不良反应。肠炎一级基本没有症状，或者是轻度腹痛，而二级是有腹痛、有血便或者黏液便，所以与腹泻最大的区别在于肠炎会有腹痛、血便、粘液便。肠炎到三级就是非常严重的腹泻、腹痛，甚至合并一些发烧、肠腹膜炎等症状。4 级肠炎威胁生命的不良反应包括肠穿孔、肠梗死、肠坏死等。肠炎和腹泻的应对策略
1 级免疫相关性腹泻/结肠炎的处理原则：补液等支持治疗并密切观察，可考虑止泻药物，如果怀疑细菌感染所致的腹泻，需要行粪便常规及培养，获取病原学证据时可考虑使用抗感染治疗，免疫治疗可以根据病人情况不予停药
2 级免疫相关性腹泻/结肠炎的处理原则：建议暂停免疫治疗，而不建议免疫药物减量治疗，因为继续使用免疫治疗有出现症状加重及增加发生肠穿孔的风险。
腹泻/结肠炎不同分级的处理方式
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