再生障碍性贫血（Aplastic anemia, AA）简称再障，是一组由多种病因所致的骨髓造血功能障碍。
以骨髓造血细胞增生减低和外周两系或三系（全血）血细胞减少为特征，临床以贫血、出血和感染为主要表现。
确切病因尚未明确，已知再障发病与化学药物、放射线、病毒感染及遗传因素有关。
再生障碍性贫血在我国的年发病率为 0.74/10 万人口，男性发病率略高于女性。
根据骨髓病理及外周血红细胞计数分为重型 AA（SAA）、极重型AA（VSAA）和非重型 AA（NSAA）。
一
AA 诊断
在 AA 的诊断方面，需要广泛排除其他全红细胞减少的疾病，需要与骨髓增生异常综合征(MDS)、原发性免疫性血小板减少症（ITP）、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）、营养性贫血、血小板减少伴免疫缺陷综合征（WAS）等鉴别。
(一)血常规检查红细胞、粒细胞和血小板减少，校正后的网织红细胞＜1％。至少符合以下 3 项中的 2 项：
1. 血红蛋白＜100 g/L；
2. 血小板＜100 × 10^9/L；
3. 中性粒细胞绝对值＜1.5 × 109／L
(如为两系减少则必须包含血小板减少)。
(二)骨髓穿刺检查骨髓有核细胞增生程度活跃或减低，骨髓小粒造血细胞减少，非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等)比例增高；巨核细胞明显减少或缺如，红系、粒系可明显减少。
由于儿童不同部位造血程度存在较大差异，骨髓穿刺部位推荐首选髂骨或胫骨(年龄小于 1 岁者)。
(三)骨髓活检骨髓有核细胞增生减低，巨核细胞减少或缺如，造血组织减少，脂肪和(或)非造血细胞增多，无纤维组织增生，网状纤维染色阴性，无异常细胞浸润。如骨髓活检困难可行骨髓凝块病理检查。
(四)免疫相关指标检测骨髓 CD4 + 细胞：骨髓 CD8 + 细胞比值减低，Th1：Th2 型细胞比值增高。血清 IL - 2、IFN-γ、TNF 水平增高。
(五)其他检测
（五）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病原学（包括肝炎病毒、EBV、CMV 等）及免疫固定电泳检查
二
AA 严重程度评估
1重型 AA（SAA）骨髓细胞增生程度<正常的 25%；若骨髓细胞增生程度≧正常的 25%且<50%，则残存造血细胞<30%；
血常规具备下列三项中的两项：网织红细胞绝对值<15*109/L，中性粒细胞<0.5*109/L和血小板<20*109/L。若 SAA 的中性粒细胞<0.2*109/L 则为极重度 AA（VSAA）
2非重型 AA（NSAA）未满足上述重型 AA 标准
三
AA 治疗
一旦确诊，应明确疾病严重程度，尽早治疗。
重型 AA 治疗：1. 对年龄>35 岁或年龄＜35 岁但无 HLA（人类白细胞抗原）相合同胞供体者，首选抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ATG/ ALG）和环孢素（CsA）的免疫抑制治疗（IST）
2. 对年龄≤35 岁且有 HLA 相合同胞供供体者，如无活动性感染和出血，首选 HLA 相合同胞供者造血干细胞移植（SCT）
3. HLA 相合无关供者 SCT 仅用于 ATG/ALG 和 CsA 治疗无效的年轻重型 AA 者
4. SCT 前，必须控制出血和感染
5. 输血依赖的非重型 AA，可采用 CsA 联合促造血治疗，若治疗 6 个月无效，则按重型 AA 治疗，非输血依赖的非重型 AA，可应用 CsA 和（或）造血治疗。
支持治疗：1. 成分血输注红细胞输注：HGB＜60g/L，≧60 岁，代偿能力低、需氧量增加、氧气供应缺乏加重时，可放宽为 HGB≦80g/L；
血小板输注：存在血小板消耗危险因素者或重型AA者，预防性输注指征为PLT＜20*109/L；
粒细胞输注：粒细胞缺乏伴不能控制的细菌和真菌感染，广谱抗生素及抗真菌药物治疗无效者；
2. 其他保护措施
重型 AA 者应予保护性隔离，有条件者应入住层流病房；
避免出血，防止外伤及剧烈运动；
3. 感染治疗：
发热按“中性粒细胞减少伴发热”的治疗原则来处理
4. 缺铁治疗：
长期反复输血超过 20U 和（或）血清铁水平增高达铁过载标准的患者，可酌情予祛铁治疗
免疫抑制治疗（IST）：一般而言，ATG/ALG 联合 CsA 的免疫抑制治疗(IST)适用范围如下：
a. 对年龄>35 岁或年龄虽 ≤ 35 岁但无HLA相合同胞供者的患者首选 ATG/ALG和环孢素 CsA 的免疫抑制治疗;
b. 输血依赖的非重型 AA 患者;
c. CsA 治疗 6 个月无效患者。
ATG/ALG：主要包括兔源 ATG/ALG 和猪源 ALG
ATG/ALG 需连用 5 天，每日静脉输注 12~18 h。
输注之前均应按照相应药品制剂说明进行皮试和(或)静脉试验，试验阴性方可接受 ATG/ALG 治疗。每日用 ATG/ALG 时同步应用肾上腺糖皮质激素防止过敏反应。
造血干细胞移植：异基因造血于细胞移植（allo - HSCT）是目前治疗重型再生障碍性贫血（SAA)的重要手段。
干细胞动员及采集：于-4 d 给子 G-CSF 5~10 ug/kg 皮下注射动员造血干细胞。
预处理方案及移植物抗宿主病(GVHD)防治：同胞供者及无关供者 allo-HSCT 采用 ATG＋环磷酰胺±氟达拉滨±全身照射预处理方案。GVHD 预防采用环孢素 ＋ 霉酚酸酯 ＋ 短疗程甲氨蝶呤方案。
造血重建及植入：连续 3 d 中性粒细胞计数 ≥ 0.5 x 109/L 定义为中性粒细胞植入；脱离血小板输注，持续 1 周 PLT ≥ 20 × 109/L 为血小板植入。通过 DNA 可变短串联重复序列多态性分析(STR - PCE)行植入检测。
投稿 | pengsanmei@dxy.cn
排版 | 姣姣
题图 | 站酷海洛
参考文献
[1]葛均波，钟南山. 人卫版内科学 (第 9 版). 2018
[2]再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）.中华血液学杂志,2017,38(01):1-5
