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脑血管畸形,是保守?还是手术?

作者:essmw   来源:   时间:2024-01-28 06:06:00

让我们先来看看这是一个什么病。

脑血管畸形,是保守?还是手术?(图1)

脑血管畸形是个啥病

一、脑血管畸形是一种什么病?

刚上大学的小张,2月前突发头痛,左手肢发麻,伴无力,10分钟后自行好转,未予重视。前天头痛再次加重,又出现上次一样的症状,肢体麻木无力,却没有好转,急忙到医院检查,证实为“脑血管畸形”,此次发病为畸形引发了中风---脑出血。那么脑血管畸形是一种什么病?

脑血管畸形(AVM)是先天性的血管性疾病,是在胚胎时期发育异常所致,表现为动脉和静脉之间没有正常的毛细血管网,而是一团异常血管团,动静脉之间形成了异常的沟通,出现了一个供血动脉到畸形血管再到引流静脉,一个不正常的血流的通道。

脑血管畸形有三个主要的异常结构:畸形团,供应动脉和引流静脉。供应动脉和引流静脉上可能有动脉瘤和静脉瘤。

这个病多见于年轻成人,部分可以治愈;多数情况下,脑血管畸形预后良好。其中出血性病例预后较差,是青少年神经系统功能致残的重要原因,应引起足够重视。

脑血管畸形,是保守?还是手术?(图2)

脑血管畸形的病理

二、什么症状要考虑脑血管畸形?

脑血管畸形的症状有时不易判断,它常表现为以下四大症状:

1.搏动性头痛,约60%患者有血管性头痛,由血管扩张引起。位于病侧,可伴颅内血管杂音。与畸形团常伴随血流动力学改变,引起血管扩张。

2.出血,占52-70%,往往发病突然。常为首发症状,表现为蛛网膜下腔出血或脑内血肿。这是本病最为危急的时刻,卒中时刻。而不出现时,相对平稳,甚至被忽视。

3.癫痫,发生率为28-64%。可为首发症状或见于出血后,多为全身性发作或局限性发作,与病变刺激局部病变有关;多发生于脑叶病灶,局限性发作有定位意义。

4.慢性缺血表现,伴随症状。动静脉之间的异常沟通,引起周围血管的盗血和缺血,表现为肢体麻木无力等。

上述症状出现后,要进行相应检查,包括头颅CT、MR,以及CTA、MRA检查来证实,不过金标准是DSA检查。

脑血管畸形,是保守?还是手术?(图3)

脑血管畸形的示意图

三、脑血管畸形可以保守治疗吗?

脑血管畸形一旦出血,就应采用积极手术治疗。因为破裂脑血管畸形有较高的再出血率,会造成严重的致残致死后果,因此破裂bAVM需要积极治疗已经得到广泛认可。而未破裂的,有一些无症状或者只有头痛的患者,应该采取何种治疗最合适呢?脑血管畸形可以保守治疗吗?

这是临床上最常遇到的问题。因为患者及家属担心疾病会带来不好的预后,直接致残致死;同时又对积极手术干预心存疑虑,另一个心理是心存侥幸,如果不做手术是否也会平稳着陆,安度难关。纠结的心理就在于此。

答案是肯定的,脑血管畸形可以保守治疗。如果采取保守治疗,应包括:通过抗癫痫药物来预防癫痫,使用降压药物调控患者的血压等对症治疗,以及控制出血的诱发因素,如保持心情平稳,防止血压波动。同时密切观察,随访。

目前达成的共识是部分脑血管畸形患者可以选择保守治疗,但仍然存在一定争议。哪些脑血管畸形可以通过保守治疗?如何选择? 如果作为一名脑血管畸形患者及家属,又如何鉴别及选择呢?

四、未破裂脑血管畸形的治疗选择依据?

未破裂脑血管畸形的治疗选择,主要依据是破裂出血风险的判断,以及脑血管畸形疾病的预后判断问题,背后是脑血管畸形的自然风险与积极手术干预风险的权衡。综合分析后决定下一步治疗,以及是否可以采取保守治疗。

对于未破裂脑血管畸形的破裂出血风险,国内外相关研究很多,主要集中于临床特征、畸形团大小位置等畸形形态学特征,以及血流动力学特征。目前一般认为:存在穿支动脉供血、有畸形相关性动脉瘤;幕下、深部、小型;存在高流量动静脉瘘以及单一引流静脉、深静脉引流;引流静脉狭窄、引流静脉迂曲扩张等是bAVM自发性出血的高危因素。珠江医院何旭英团队研究认为微型、小型畸形血管团,具有深部引流静脉和供血动脉端动脉瘤,是破裂出血的高危因素。另外有研究者提出的R2 eDAVM Score,就是基于种族史、畸形团大小、深部位置、静脉引流、单支血管供血的评分;对于预后判断的经典SM评分也可做参考(基于大小、是否邻近重要功能区、静脉引流类型)。如果经专业医生判断破裂出血风险较低,则可以采取保守治疗。

目前机器学习发展很快,基于脑血管畸形大数据的人工智能风险预测模型将会更准确,有助于临床复杂判断,精准指导临床抉择。

以上为专业医生的判断,对于患者自己,也可以根据一些临床特征来做大致分析。偶然发现的、完全无症状的脑血管畸形,如无条件做深入检查的,应密切观察脑血管畸形的变化,采取一些控制血压、控制情绪激动的方法避免畸形血管破裂。即使患者出现临床症状,如果症状轻微,保守治疗效果良好,也可先采用保守治疗。特殊部位的脑血管畸形,如脑干部位的脑血管畸形,手术风险较高,手术治疗可能会造成严重的后遗症,风险可能小于收益,这种情况也可以采取保守治疗观察。

脑血管畸形,是保守?还是手术?(图4)

脑血管畸形的治疗选择

五、脑血管畸形的手术治疗有哪几种?

脑血管畸形相较颅内动脉瘤,要复杂得多。因此对其治疗也是多种多样。目前对bAVM的干预性治疗方式主要有外科手术治疗、介入治疗、立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery,SRS)治疗及多种方式联合治疗。治疗主要目的是预防出血性卒中,这些治疗的风险必须与自然史的风险相权衡。

作为单独治疗方式或联合治疗的重要组成部分,介入治疗()在多数情况下可作为bAVM的首选治疗方法,优点是创伤较小,尤其是对于外科手术风险较大的位于颅内深部、功能区及破裂并伴有动脉瘤的畸形团,在bAVM的治疗中占有重要地位。不足是治愈率较低,不过该技术在不断进步中。

开颅畸形血管切除术(),是将畸形血管从正常脑组织中解剖分离并切除。其优点是治愈率高,对于适合手术的病例治疗治愈率可达95%以上。

立体定向放疗()是使用大剂量的射线聚焦于异常血管,产生破坏,达到治疗目的。优点是没有手术切口,一般更适合较小的病变。

对于小张的脑血管畸形,因直接因破裂出血发病,经DSA检查证实为右侧额顶叶脑血管畸形,后来采取积极干预措施,取得良好的愈后。

参考文献:

1.中华医学会神经外科学分会介入学组.脑动静脉畸形介入治疗中国专家共识.《中华神经外科杂志》 2017年33卷12期 1195-1203页.

2.J Feghali,et al.R2eD AVM Score: A Novel Predictive Tool for Arteriovenous Malformation Presentation With Hemorrhage.Neurosurgery, Volume 66, Issue Supplement_1, September 2019.

3.J.S. Hong et al.Machine Learning Application With Quantitative Digital Subtraction Angiography for Detection of Hemorrhagic Brain Arteriovenous Malformations.IEEE Access,2020 Volume 8,204573 - 204584.

4.饶强,段传志,刘晓平,何旭英,李西锋,卢国辉.脑动静脉畸形合并出血相关影响因素分析.《中华神经医学杂志》 2011年10卷4期 397-401页.

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作者介绍:卢旺盛

副主任医师,医学博士

强联智创(北京)科技有限公司 首席医学专家

北京天坛普华医院神经外科 副主任医师

北京理工大学硕士导师


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