“实践是检验真理的唯一标准，临床案例能生动说明临床效果。”近日，在武汉举行的“第九届中国心电生理和起搏青年论坛”上，厦门大学附属第一医院谢强教授如是说。药物治疗是心律失常的主要治疗方法之一。然而临床上药物联用机制，有效性与安全性的兼顾，患者依从性等，成为摆在广大医生决定用药方案前的一道难题。
在由中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会、房颤中心联盟中青年电生理工作委员会学术支持的“第九届中国心电生理和起搏青年论坛”期间，律动中国—“参松杯”病例交流活动隆重举行。
本次活动旨在为广大青年医生提供一个相互借鉴、交流心律失常用药方案的平台，探寻心律失常更优的治疗方案，让心律失常患者得到更加安全、有效的药物治疗。中国医学科学院阜外医院心内科刘志敏教授、贵阳市第一人民医院心内科黎姗姗教授、北京大学第三医院心内科徐玲教授、成都市第二人民医院心内科周远林教授、皖南医学院第二附属医院滕小冬教授、河北省人民医院张丽娜教授以实例检验药物的临床作用为重点，围绕参松养心胶囊在室性心律失常、房颤以及复杂性心律失常治疗中的应用进行了病例分享。本文整理6个经典病例的分享内容，以飨读者。
一类临床常见难治性室性早搏治疗
病例一：一位62岁男性患者主诉心悸3个月，夜间明显，影响睡眠，不伴有胸闷、胸痛、头晕、晕厥等。2023年3月9日，外院Holter示偶发房性早搏、室性早搏9542次、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞（外院已经行多导睡眠监测排除睡眠呼吸暂停综合征）；外院心脏超声显示，左心稍增大，EF68%；其余无特殊。
▍诊断分析：
该患者确诊为心律失常、高血压Ⅰ级（中危）。经刘志敏教授团队评估，患者的射频消融指征不足，且患者拒绝手术，所以患者依然需要药物治疗。而在药物治疗方案中，常用的美西律和普罗帕酮容易加重患者夜间阵发的房室传导阻滞，不良反应多，不适合使用。
▍治疗方案：
刘志敏教授团队结合患者情况，为其调整使用参松养心胶囊进行治疗，用药剂量为3粒/次，3次/日。
患者服用参松养心胶囊1周后复查，检查发现临床症状基本消失，室性早搏降至430次，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞消失。
▍经验分享：
刘志敏教授指出，选择参松养心胶囊是基于其充足的研究证据和良好的临床疗效。基础研究表明，参松养心胶囊能够调节多离子通道，改善电活动传导，改善冠脉供血，调节植物神经功能。而对于这一治疗方案的临床循证证据，刘志敏教授表示，《2020室性心律失常中国专家共识》推荐：对于合并或未合并结构性心脏病的症状性室早患者，可考虑参松养心胶囊治疗。循证研究表明，参松养心胶囊能够降低室早次数，改善临床症状，且无心脏毒副作用。
当呼吸道病毒感染遇到心律失常
一、病例二
一位55岁男性患者，无基础病史，7天前者出现发热，四肢酸痛伴乏力，自测新冠抗原阳性，服用药物退热后出现咳嗽、咳痰，胸部CT检查提示肺炎。1天前开始出现心悸、胸闷、伴气促。体格检查显示，患者体温36.9°C，血压105/65mmHg，心率120次/分，呼吸25次/分，SPO2:93%(未吸氧)。神清合作，可平卧，双下肺可闻及湿性罗音，未闻及哮鸣音。心率不齐，心音强弱不等，双下肢不肿。新冠核酸检查显示阳性，心肌标志物有不同程度的增高。血气分析提示低氧血症。心电图检查显示患者房颤。胸部CT提示患者双肺感染。最终患者被确诊为新冠病毒感染中型，双肺肺炎，且伴有心律失常、心房颤动。
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二、诊断分析
经了解，患者在住院前服用了奈玛特韦/利托那韦片(Paxlovid)治疗新冠。此药物和其他药物联用会影响其他药物血药浓度的升高或降低，导致相关药物作用的增强或减弱，从而影响到药物治疗的安全性。因此，在Paxlovid停药72h后才可以恢复心血管疾病治疗药物的使用。
那么，在服用Paxlovid期间如何选择心脏病相关药物？黎姗姗教授指出，在使用心脏病药物之前，需要查阅相关文献，以确保药物之间不会相互作用。临床常用的胺碘酮、普罗帕酮、决奈达隆等在和Paxlovid联用后会使血压浓度明显增加，因此禁止联用。而β受体阻滞剂虽可与Paxlovid联用，但由于患者血压偏低，故没有选择。
三、治疗方案
最终黎姗姗教授选择给患者服用参松养心胶囊4粒/次，tid。在使用参松养心胶囊治疗72小时后，患者的心电图恢复到窦性节律。
此外，黎姗姗教授还分享了一例甲流患者合并窦性心动过缓的病例。经电话随访，患者在服用参松养心胶囊后心慌、胸闷、气短的症状得到显著改善。
四、经验分享
黎姗姗教授指出，这两个病例涉及到房颤、窦缓等多种心律失常，在服用参松养心胶囊后都获得显著疗效。“研究表明，参松养心胶囊具有多离子通道阻滞作用，同时具有自主神经功能调节作用，能有效改善窦房结功能及心脏传导功能。”黎姗姗提到，这种双向调节作用，成为参松养心胶囊既可以治疗快速性心律失常，又可治疗缓慢性心律失常，且无致心律失常副作用的“整合调节”作用的基础。
功能性心律失常诊治心得
病例三：一位59岁男性患者半年前无明显诱因出现心悸，为心脏漏跳感，呈一过性，无头晕、黑曚、意识障碍，与活动不相关，平素运动量正常，未予特殊诊治，近期体检行心电图检查提示室性早搏，遂就医。
▍诊断分析：
查体发现，心脏听诊可及早搏。12导联心电图显示，心脏节律正常，未看到心律失常表现和ST段异常。心脏超声显示，心脏结构和功能无明显异常。心肺运动评定未发现心脏缺血和心律失常的提示。24小时动态心电图显示，室性期前收缩3756次，呈单一形态，可见室性融合波和间位室早。
结合上述检查，确认患者患有室性早搏，无器质性心脏病，室早日负荷次数不多，没有射频消融术治疗指征。那么患者是否需要药物治疗呢？徐玲教授跟患者交流后发现患者治疗意愿明确，希望能够改善其心悸症状。
徐玲教授分析，患者基础心率较慢，清醒状态下最慢心率45bpm，对于这样的患者，使用传统的抗心律失常药物，有致心律失常的隐患。这时，参松养心胶囊进入到医生的视野当中。
▍治疗方案：
徐玲教授选择的治疗方案为：参松养心胶囊4粒/次，tid，服用8周。经过规律用药治疗，患者2月后复诊，心悸症状明显好转，心电图未见明显异常，室早日负荷减少至235次。
▍经验分享：
徐玲教授介绍，参松养心胶囊既能够治疗快速性心律失常，又能治疗缓慢性心律失常，还可以改善植物神经功能紊乱。《2020室性心律失常中国专家共识》早将参松养心胶囊用于治疗室性早博的证据等级提高为A级。同时在今年3月份，除了心律失常的治疗之外，参松养心胶囊也将单纯的心悸、气短、乏力等症状的改善纳入到了医保的适应症里，侧面印证了参松养心对于症状改善的效果。
“参松养心胶囊对于症状性室性早搏患者有明显效果，为常规抗心律失常药物不耐受患者提供了新的治疗选择。”徐玲教授总结到。
令人困惑的晕厥病例
一、病例四
一位71岁男性患者，近一年反复出现晕厥，每次持续只有几秒，自行醒转后无明显不适。被外院诊断为冠心病，分两次于前降支及右侧冠脉行PCI术，术后予规律冠心病二级预防治疗。然而患者出院后依然出现晕厥，遂在外院二次就诊。检查确认患者窦性心动过缓，隐匿性肥厚型梗阻性心肌病不能排除。于3月1日安装ICD，程控后出院。但患者3月5日凌晨再发晕厥，并摔倒致头部受伤，经120送至成都市第二人民医院。入院诊断：晕厥原因待诊，心源性休克，肥厚型梗阻性心肌病待排，阵发房颤。
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二、诊断分析
“患者房颤的心室率并不快，肥厚性心肌病也不严重，且无梗阻，但两种疾病共同作用，可能是导致他晕厥的元凶。”周远林教授表示，由于患者房颤诊断明确，治疗团队为其进行了射频消融术。
周远林教授表示，射频消融术后1~3个月的空白期，要给予抗心律失常和抗凝药物治疗。然而，对于窦性心率较慢的患者，抗心律失常药物选择不多，同时，如果患者再发房颤会造成灾难性的后果。
三、治疗方案
最终，周远林教授选择给患者使用参松养心胶囊以维持射频消融术后窦律。患者用药后，随访情况良好。
四、经验分享
参松养心胶囊具有双向调节作用，在治疗快速性心律失常的同时不会减慢心率，治疗阵发性房颤疗效与普罗帕酮相当，是房颤治疗优选。
心肾不全合并室性早搏
病例五：一位76岁男性患者，因“反复胸痛一周，加重伴胸闷12小时”，被收入皖南医学院第二附属医院心内科。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛待排，心律失常-心房扑动，心功能II级；高血压病2级；慢性肾脏病4期；高钾血症；高尿酸血症；慢性支气管炎伴急性发作；腔隙性脑梗死。
▍诊断分析：
随着治疗的开展，患者肾功能与心衰症状得到改善，并根据冠脉造影结果，行前降支近端支架置入术。术后检查显示，患者从房扑转为房颤，合并频发室早，伴有ST-T改变。修正诊断为：心律失常—心房颤动、心房扑动、室性早搏。下一步治疗的关键为如何选择药物干预新发室性早搏，如何优化心衰治疗方案。
▍治疗方案：
在原有治疗方案基础上，滕小冬教授为患者加用参松养心胶囊治疗。在调整治疗方案后，患者症状很快改善，房颤转复窦律，射血分数从42%提升至58%，效果良好。
▍经验分享：
滕小冬教授指出，根据《2020室性心律失常中国专家共识》，对于未合并或合并结构性心脏病的症状性室早患者,可考虑参松养心胶囊治疗；对于充血性心力衰竭患者，可考虑应用参松养心胶囊以降低室早负荷，改善心功能。《心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)》也明确：对于阵发性房颤，参松养心胶囊维持窦律的效果与普罗帕酮相当(Ⅱb)，且具有更好的安全性。
心梗后室间隔穿孔合并室性期前收缩诊治一例
一、病例六
一名54岁的男性患者，因“间断活动后气短一个月”在当地医院就诊，考虑心肌梗死，心力衰竭。因为病情较重，转入河北省人民医院心内科。结合检查结果及患者病史，初步诊断为：1.冠心病：急性前壁心肌梗死，Killip Ⅱ级，室壁瘤形成，室间隔穿孔，肺动脉高压。2.双肺间质性改变伴双肺感染。3.多囊肾。
二、诊断分析
药物治疗后，患者症状明显改善，限于经济原因，患者住院6天后便要求出院，室间隔穿孔未处理。一个月后，患者再次因心悸、胸闷来院就诊。动态心电图显示，患者有2000多次/24小时的室早，且于住院期间发作了一次房颤。张丽娜教授认为，患者心悸的症状和反复室早有关。
三、治疗方案
考虑到患者基础心率偏慢，张丽娜教授在原有用药基础上为患者加用了参松养心胶囊。治疗后，复查动态心电图显示，患者的室早明显减少至36次/24小时，随访情况良好。
四、经验分享
张丽娜教授强调，多个循证临床研究表明，参松养心胶囊可有效减少室早数量，改善室早患者的相关临床症状。对于心功能不全和窦性心动过缓合并室早的患者，其不仅可以减少室早数量，也可在一定程度上改善心功能与提高窦性心率6-12次/min。
总结
“病例分享复杂疑难，诊断治疗精彩纷呈；大道至简，参松养心；化繁为简，安全有效！”武汉大学人民医院梁锦军教授在总结中言简意赅地为此次病例大赛画上了圆满的句号。据悉，律动中国—“参松杯”病例交流活动已举办多年，协助一线医师从更多病例中吸取经验，拓宽了临床医师的诊疗思路，为提高心律失常临床诊疗水平提供了更多的交流和学习机会。
