作者：高丽丽
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功能性胃肠病在临床上越来越常见，而消化科医师往往在熟悉消化科经典用药之外，对神经调节药物的了解有所欠缺。下面让我们来学习学习神经调节药物在消化科疾病中的选用。
功能性胃肠病的定义
功能性胃肠病（FGIDs）指有腹痛、腹胀、腹泻及便秘等消化系统症状，与年龄相关的、慢性或反复发作的，无法用器质性病变或生化异常来解释的一类胃肠道功能性疾病，常表现为焦虑、抑郁等，包括功能性消化不良（FD）、肠易激综合征（IBS）及功能性便秘等。
FGIDs又称为脑-肠互动异常，其与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能改变、肠道菌群变化及中枢神经系统调节功能异常有关。
神经调节药物
神经调节药物又称为“脑肠调节剂”，可用于治疗FGIDs。目前认为低至中等剂量的三环类抗抑郁药（TCA）对慢性胃肠疼痛有良好的治疗效果，比如：
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）在伴焦虑时考虑使用。
丁螺环酮和米氮平可用于治疗餐后不适综合征（PDS）。
α2δ配体药物和非典型抗精神病药可能有助于缓解腹痛。
中枢神经调节药物的分类
中枢神经调节药物主要有三环类抗抑郁药（TCA）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺受体拮抗剂（NASSA）、5-羟色胺1A受体激动剂、钙通道调节剂等，具体见下表。
中枢神经调节药物在功能性胃肠病（FGIDs）的选用
在特定疾病中的选用
①慢性胃肠痛
腹痛是FGIDs者的常见症状，包括功能性烧心、上腹痛综合征（EPS）、IBS、中枢性腹痛综合征、胆源性腹痛、肛门直肠疼痛或肛提肌综合征。神经调节药物可用于以疼痛为主要表现的FGIDs者。
②功能性烧心和功能性胸痛
胃灼热或胸痛者在排除其他的情况下，可考虑用中枢药物，如低剂量TCA丙咪嗪或阿米替林；SSRI可用于患有功能性胸痛或食管高敏感者，共存的焦虑、抑郁或恐惧可使用。
③肠易激综合征（IBS）
IBS可同时表现为外周和中枢的疼痛，疼痛为轻度至中度和间歇性时可选用外周作用药物，疼痛更严重或持久时需添加或替代使用中枢药物。
阿洛司琼可增加内脏感觉的阈值和减缓肠道运动，对腹泻型-IBS（IBS-D）有效；伊卢多琳与外周阿片受体相互作用可减轻IBS-D症状，且对排便习惯的影响较腹痛减少更明显；利那洛肽用于便秘型-IBS（IBS-C），且对腹痛和便秘等的缓解效果良好；分泌素鲁比前列酮用于IBS-C，可激活肠道上皮细胞的2型氯离子通道。
神经调节药物TCA可用于IBS，尤其是IBS-D。叔胺类TCA阿米替林、丙咪嗪可减少IBS-D者的腹泻症状，并改善睡眠质量；用于混合型肠易激综合征（IBS-M）或IBS-C的疼痛，可选用仲胺类TCA地昔帕明、去甲替林。
SNRI可能改善IBS者的疼痛，且不良反应较TCA少，因排便习惯可能受5-HT和NA的影响，SNRI利于IBS-C的治疗；存在焦虑且腹痛、腹泻不是主要的临床特征时，可考虑使用SSRI；西酞普兰可提高结肠收缩力；帕罗西汀可改善IBS者的总体健康状况；氟西汀可减轻IBS-C者的腹部不适。
④功能性消化不良（FD）
丁螺环酮可用于以早饱、腹胀和恶心为主要表现的餐后不适综合征(PDS)；米氮平用于慢性恶心、呕吐或体质量减轻时，且可改善共存的腹痛症状；米氮平治疗镇静过度或应答不完全者可选择奥氮平。
⑤周期性呕吐综合征（CVS）
为防止CVS，可选用TCA，联合其他药物如米氮平可缓解复杂的恶心和疼痛，同时可作为减轻焦虑的增强剂，还可使用有止吐作用的非典型抗精神病药奥氮平。
联合用药
单药治疗无效、发生不良反应或不能耐受时，可考虑联合治疗，即一种外周性药物和一种中枢性药物，或两种中枢性药物如非典型抗精神病药与抗抑郁药联用。
当特异性药物（TCA、SSRI、SNRI）仅获得部分疗效时，可添加一种其他药物以增强疗效，且可降低药物剂量而减少不良反应。如TCA可缓解部分疼痛，但不能控制焦虑，可添加SSRI，而不是增加TCA的使用剂量。也可增加一种非典型抗精神病药，喹硫平用于增强TCA或SNRI治疗疼痛的效果，也可减少焦虑和改善睡眠。
参考文献：
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