2017年默克中国论坛甲状腺糖尿病年度峰会之甲状腺篇（四）
4月23日，第十届默克中国论坛甲状腺糖尿病年度峰会的甲状腺分会场中，来自全国各地的甲状腺领域的专家对甲状腺疾病诊疗发展中遇到的机遇和挑战等话题展开了积极的探讨。韩国首尔峨山医院的宋（Young kee Shong）教授围绕韩国备受瞩目的甲状腺癌过度诊断问题进行主题报告，国家卫生计生委科学技术研究所杨英教授则围绕中国备孕女性妊娠期甲功异常一级预防展开探讨，中国医科大学附属第一医院单忠艳教授就如何用国外指南指导中国的临床实践发表了宝贵看法。现将主要内容整理如下。
Shong教授
甲状腺癌筛查是否导致过度诊断
研究显示，1975~2009年间，美国甲状腺癌发生率呈显著增加趋势，死亡率却未有明显变化。那么，甲状腺癌发生率的增加是由于过度诊断还是真的增加了呢？Shong教授表示，两种原因均有一些证据支持。首先，尸体解剖发现了隐藏的微小癌高发、超声检查和引导性抽吸的增加、甲状腺癌死亡的患者并未增加，这些证据支持过度诊断的说法。也有学者认为是真的增加了，理由是：较大肿瘤发生率也在增加，甲状腺癌发生率自1970年开始就在增加，彼时超声诊断尚未开始使用，稳定的癌症死亡率主要源自未分化型癌症和一些滤泡性癌症的下降。
研究显示，1999~2011年韩国甲状腺癌发生率呈显著上升趋势，其中女性发病率高于男性。年龄标准化后，甲状腺癌呈现出50~54岁高发的特征。1983~2011年数据显示，与其他癌症相比，甲状腺癌死亡率很低。1993~2011年数据显示，韩国乳头状甲状腺癌的增加最显著，但是死亡率并未明显增加。
最近研究表明，韩国当前甲状腺癌患病率突破性的增长源自超声成像技术等在筛查中的应用。Shong教授认为，超声诊断技术导致了韩国甲状腺癌的过度诊断和治疗问题。事实上，微小乳头状甲状腺癌（mTPC）即便不手术依然预后良好，建议对这类患者进行积极监测而不是手术切除。
指南对甲状腺癌筛查的推荐
2014年，韩国叫停了甲状腺癌筛查，发现，抛开过度诊断的因素，甲状腺癌也的确存在缓慢增长，且不仅仅是在韩国，而是全球范围内。2014年美国甲状腺学会颁布了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌患者管理指南》，指南指出，试图去诊断和治疗所有小的甲状腺癌以阻止不太可能发生的结局，是有害的，而不是有利的。该指南还对甲状腺癌筛查家族性滤泡细胞衍生分化甲状腺癌的意义发表建议：筛查也许对甲状腺癌早期诊断有帮助，但是目前尚没有证据表明筛查对减少发病率和死亡率是否有帮助。2016年，韩国甲状腺学会也更新了甲状腺结节和癌症相关指南。
甲状腺癌发生的原因
甲状腺癌发生的原因包括遗传原因和环境因素。环境因素包括：放射线暴露、碘和摄食习惯、吸烟、火山喷发、外源性物质、新陈代谢和解毒系统、病毒。尽管甲状腺癌存在过度诊断的现象，但至少一半的增长是真实的增长。导致增长的原因主要是环境因素。研究显示，膳食碘的摄入也许跟甲状腺癌症的发生有关，mTPC的体积也许因膳食碘的摄入的不同有所区别。
中国备孕女性妊娠期甲功异常一级预防的机遇与挑战杨英教授
妊娠期甲状腺疾病的管理现状
2012 年，中国《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》制定，妊娠期特异性促甲状腺激素（TSH）参考值范围在我国得到大力推广。杨英教授指出，许多在怀孕前已存在甲状腺功能异常的女性，其胚胎发育早期的损害已经形成，可能会增加不良妊娠结局的风险。目前，国际上已开始重视育龄人群的孕前健康干预（PCC），将不良妊娠结局的预防关口从孕期迁移至孕前。据此，原国家人口计生委、财政部于2010年启动了国家免费孕前优生健康检查项目试点工作。
中国备孕女性TSH异常调查现况
2016年度横断面调查显示，甲状腺疾病已经位列我国女性主要慢性病自报患病率疾病谱的第二位。数据显示，潜在的甲状腺功能低下的人群比例要显著高于潜在的甲状腺功能亢进人群。在育龄女性中，仅从TSH检测结果看，TSH升高的异常检出率随年龄的升高而升高，而TSH降低的异常检出率随年龄的升高而降低。有既往不良妊娠史的女性其孕前TSH升高的异常检出率显著高于无不良妊娠史女性。经产妇孕前TSH升高的异常检出率显著高于头胎计划妊娠者。育龄人群甲状腺疾病检出率也存在地区差异。
备孕女性甲功异常孕前干预现况
目前我国备孕女性孕期甲功异常一级预防工作现况为：①我国从事备孕前优生检查的服务机构类别较多，但从事孕前检查服务的临床医生内分泌学科知识有限；②国家免费孕前优生健康检查项目的服务对象以农村人口为主，广大农村临床从业人员专业技术有限，难以实施科学有效的预防控制措施；③由于不同品牌仪器和试剂盒所对应的试剂盒正常参考值范围差异较大，备孕女性在孕前TSH水平筛查检测时基层机构对于高危人群的识别与判断存在较为混乱的现象。
基于国家妇幼卫生需求导向的机遇与挑战
国家应高度重视妊娠慢病风险的孕前孕期协同防控，并建立妊娠期甲功异常的孕前孕期协同防控临床路径。充分考虑备孕女性具有生育意愿随时进入妊娠期的特殊性，以孕前为起点，采用前瞻性队列研究的设计，开展女性孕前至孕期的TSH水平变化特征研究，明确孕前TSH水平及自身抗体免疫状态与妊娠后母体甲功异常的相关性，进一步确定孕前TSH干预切点值，不仅可填补国际国内该领域空白，也将为国家妇幼卫生政策和行业指南提供重要指导依据。
如何用国外指南指导中国的临床实践单忠艳教授
中为西用：国外指南中的中国证据
2008年欧洲甲状腺学会（ETA）/欧洲Graves 眼病专家组（EUGOGO）Graves眼病指南中采用了两篇中国人群的数据，一篇关于不同糖皮质激素治疗方案对Graves眼病患者的疗效，另一篇是台湾学者开展的随机双盲、安慰剂对照临床研究，观察兰瑞肽对突眼治疗的的有效性。2016年美国甲状腺学会（ATA）颁布的《甲状腺功能亢进症及其他原因导致的甲状腺毒症的诊断和管理》引用了9篇中国学者的证据。其中一篇探讨了抗甲状腺药物（ATD）丙基硫氧嘧啶（PTU）能诱导产生多种抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）的特点。PTU诱导的血管炎与原发性血管炎机制不同，大多数病例停药后血管炎消失，免疫抑制治疗可能有一定的效果。指南根据这项研究结果对血管炎的处理做出推荐。2017年ATA颁布的《妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》引用了18篇中国学者的文献。
西为中用：国外指南可借鉴之处
关于妊娠期TSH 参考范围，2017 年ATA指南推荐：应该尽可能通过评估能代表当地人群的数据建立妊娠期特异性血清TSH参考值范围。建立参考值范围时，应当只纳入符合以下条件的妊娠妇女：无甲状腺疾病，正常碘摄入及甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性（强推荐，中等质量证据）。指南规定：妊娠期TSH水平超过妊娠期特异性参考范围上限为甲减。关于妊娠期亚临床甲减的治疗策略，指南指出，妊娠妇女TSH≥2.5 mU/L应该评估TPOAb，根据TSH水平和TPOAb是否阳性评估是否应用左旋T4治疗。对于甲亢患者，2017年指南的建议是：应该指导正在服用他巴唑（MMI）或PTU的育龄妇女尽早确认可能的妊娠。如果妊娠试验阳性，应该立即就诊。单忠艳教授的建议为，临床医生应告知患者一旦怀孕，停药来诊，根据甲功结果再决定是否应用ATD。
求同存异
ETA/EUGOGO指南中中国人群的证据较少，未来有待进一步研究。关于ATD的选择，单忠艳教授指出，任何欲选择ATD治疗Graves病的患者，首选MMI，MMI初始剂量10~30 mg/d，一次或分次服用。对于早期妊娠、甲状腺危象、拒绝放射性碘治疗或外科手术且对MMI反应差的患者，可给予PTU治疗，PTU初始剂量50~100 mg/次，分三次服用。对于亚临床甲减的妊娠期且TPOAb阴性的患者，国外指南建议TSH 2.5~参考值上限的患者，无需治疗。中国对这部分患者建议是，对既往有流产等不良妊娠结局的患者，可考虑左旋T4治疗，起始剂量根据TSH水平决定。（飞燕）
