来源：《中华骨与关节外科杂志》2023年10月第16卷第10期
通信作者：邱贵兴，秦岭，唐佩福，朱平
2018年1月，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会按照国内外循证医学指南制订标准化方法开始撰写《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》（简称《2018指南》），并于同年10月发布。
《2018指南》涵盖老年骨质疏松症风险筛查、骨折风险评估、诊断、基础措施、治疗及疗效监测等方面。为确保指南推荐的质量及时效性，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会联合中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松病学分会、中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会和老年常见临床问题防控技术综合示范研究课题组，基于近５年发表的相关文献，对《2018指南》进行更新。本指南更新包括以下内容：①基于《2018指南》的临床问题，如发现临床研究证据的质量优于《2018指南》的相关证据，则对证据进行更新，并对相关推荐进行再评估，以决定原有推荐意见是否需要更新，或增加新的推荐；②针对老年骨质疏松症最新的临床热点问题进行推荐。本指南更新中的推荐/证据等级的界定方法与《2018指南》保持一致，采用GRADE方法对系统评价的证据质量和推荐强度分级（表１）。
本指南相关临床问题推荐意见及依据
临床问题1：骨转换标志物在老年骨质疏松症诊疗中的应用价值及其选择。
推荐意见1：
（1）骨转换标志物（bone turnover biochemical marker, BTM）能反映骨转换状态（高转换或低转换），具有灵敏度、特异度高的特点。可用于评定老年骨质疏松症的骨转换状态，鉴别是否继发性骨质疏松症，预测骨折风险，评价抗骨质疏松药物疗效及用药依从性。推荐Ⅰ型胶原N端前肽（amino terminal prepoptide typeⅠprocollagen, PⅠNP）和血清Ⅰ型胶原C末端交联肽（C-terminal telopeptide of typeⅠcollagen, CTX）作为首选的骨形成和骨吸收标志物。BTM检测较骨密度检测能更早地反映药物疗效，可在用药后3个月开始检测，每隔3~6个月检测1次。（1B）
（2）应预先检测BTM的基线水平，作为对照。复测时应采用相同测量方法，并与最小有意义变化值（least significant change, LSC）比较，以便除外系统误差，正确判断BTM改变的临床意义。（2C）
临床问题2：定量计算机断层扫描（quantitative computed tomography, QCT）如何用于老年骨质疏松症的诊断？
推荐意见2：
（1）QCT在老年人群中的诊断标准为：通常取2个腰椎椎体松质骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度绝对值＞120mg/cm3为骨密度正常，80~120mg/cm3为低骨量，＜80mg/cm3为骨质疏松。（2B）
（2）建议QCT与临床影像检查的胸、腹部或髋部等CT扫描同时进行，单独扫描时应尽可能采用低剂量CT扫描技术。（2C）
临床问题3：老年骨质疏松症患者如何补充钙剂？
推荐意见3：
（1）老年骨质疏松症患者普遍存在钙与维生素D不足或缺乏。联合补充钙与维生素D可以增加腰椎和股骨颈的骨密度，小幅降低髋部骨折风险。老年骨质疏松每日摄入元素钙的总量为1000~1200mg，可耐受最高量为2000mg，除饮食补充外，每日尚需补充元素钙500~600mg，钙剂选择需要考虑钙元素含量、安全性、有效性和依从性。（1B）
（2）高钙血症或高尿钙症的患者禁用钙剂。（1C）
（3）建议多晒太阳促进皮肤内生维生素D的形成，进而促进肠道内的钙吸收。（2B）
临床问题4：老年骨质疏松症患者如何预防跌倒？
推荐意见4：
（1）推荐对老年骨质疏松症和脆性骨折患者进行跌倒风险评估，对有风险的患者应提供改善平衡和/或包含综合运动方案的干预措施。（1B）
（2）老年骨质疏松症患者预防跌倒的措施有：规律锻炼、选择合适的服装和鞋子、科学选择和使用适老辅助器具、进行家居环境适老化改造、定期进行防跌倒评估和遵医嘱用药等。（2B）
临床问题5：如何对老年骨质疏松症患者进行运动干预？
推荐意见5：
（1）推荐老年骨质疏松症患者遵循个体化（运动方式、频率、时间及强度）、量力而行、循序渐进的原则，有规律地进行一些中、低强度的多元化运动（有氧运动、肌肉强化、平衡训练等），以维持现有功能的适度提高为目的。（1B）
（2）身体条件允许的情况下，定期进行一些负重运动来增强肌肉强度和预防跌倒。（2C）
（3）建议老年骨质疏松症患者每周至少进行150~300min中等强度运动，或者每周75~150min高强度有氧运动。（2C）
（4）老年骨质疏松症患者多合并下肢骨关节炎，不建议进行下蹲、登楼梯、爬山等运动，避免弯腰、扭腰等过度运动或不恰当运动带来的副损伤。（2C）
临床问题6：是否推荐地舒单抗用于老年骨质疏松症患者的抗骨质疏松治疗？
推荐意见6：
（1）对于老年骨质疏松症患者，建议使用地舒单抗进行治疗。（2B）
（2）双膦酸盐进入药物假期或特立帕肽停药后的患者，建议使用地舒单抗进行序贯治疗。（2B）
（3）应用地舒单抗5~10年后需重新评估骨折风险，并根据骨折风险情况决定是否停用。（2C）
（4）建议在地舒单抗停用后，序贯使用双膦酸盐等其他抗骨质疏松药物，以预防停药后的快速骨量流失和降低骨折风险。（2C）
（5）肾功能不全的老年骨质疏松症患者可以使用地舒单抗进行抗骨质疏松治疗。（2B）
临床问题7：是否推荐罗莫舒单抗用于老年骨质疏松症的治疗？
推荐意见7：
（1）针对老年女性有脆性骨折史、骨折极高风险或严重的骨质疏松症患者，建议使用罗莫舒单抗治疗，以降低椎体、非椎体和髋部骨折发生的风险。用药前，应评估心血管疾病的风险。（2C）
（2）罗莫舒单抗使用时间应限制在1年以内，停药后应序贯使用其他抗骨吸收抑制剂以维持骨密度。（2C）
临床问题8：如何对老年骨质疏松症患者进行营养干预？
推荐意见8：
（1）推荐老年骨质疏松症患者摄入含有优质蛋白质、丰富矿物质和维生素的均衡膳食，摄入足量蛋白质。（1B）
（2）推荐老年骨质疏松症患者多摄入富钙食物，如奶类及其制品、大豆类及其制品、水产类、坚果、深绿色蔬菜等。（1B）
（3）建议老年骨质疏松症患者戒烟限酒。（2C）
临床问题9：如何对老年骨质疏松症患者进行健康教育与心理干预？
推荐意见9：
（1）推荐对老年骨质疏松症及脆性骨折患者进行系统性、经常性健康宣教，增加对疾病的认识，包括告知骨质疏松症的危险因素、危害及防范，改善生活方式的重要性，用药常识与监测等，提高治疗依从性。（1B）
（2）建议对老年骨质疏松症及脆性骨折患者进行持续性的心理沟通和心理支持，帮助患者缓解焦虑，克服患者对跌倒和骨折的恐惧，提高患者治疗依从性及生活质量。推荐根据情况给予抗抑郁及焦虑药物。（2C）
临床问题10：老年骨质疏松症患者如何进行中医及康复治疗？
推荐意见10：
（1）老年骨质疏松症患者可考虑选用经国家药品监督管理局（National Medical Products Administration, NMPA）批准的中成药（详见国家基本药物目录）。（2C）
（2）老年骨质疏松症及脆性骨折患者应进行积极的康复治疗，常见的康复治疗措施有生活方式干预（膳食、户外活动、改善不良生活习惯等）和医疗干预（康复训练和理疗）。（2C）
（3）老年骨质疏松症患者可选择适合自身状况的运动形式和运动强度来进行康复训练。建议采用太极拳、八段锦和五禽戏等传统运动方式来缓解疼痛、增强肌力、改善步态和增强肢体功能。（2C）
临床问题11：老年骨质疏松症患者发生脆性骨折如何治疗？
推荐意见11：
（1）建议发生脆性骨折的老年骨质疏松症患者在专科医师指导下进行包括营养、运动、康复、心理、药物、手术等在内的综合治疗。（2B）
（2）建议发生脆性骨折的老年骨质疏松症患者根据骨折的部位、类型、移位程度、患者全身情况、预期寿命及患者需求等因素选择非手术治疗、微创手术或开放手术治疗。（2C）
（3）老年骨质疏松性骨折患者要高度重视抗骨质疏松治疗。强调要依据骨折风险分层选择抗骨质疏松药物。发生骨质疏松性骨折后，应选择强效抗骨质疏松药物。在基础治疗措施上（调整生活方式、预防跌倒和补充钙剂、维生素D等），建议在骨折围手术期及骨折后的长期治疗中选用双膦酸盐、甲状旁腺素类似物（特立帕肽、阿巴洛肽）、地舒单抗等抗骨质疏松药物。（2B）
（4）老年骨质疏松性骨折中重度疼痛及骨折围手术期的患者，建议使用降钙素类药物，减轻疼痛，避免快速骨丢失，促进骨折愈合。使用时间不超过3个月。（2C）
临床问题12：老年骨质疏松症的三级预防策略？
推荐意见12：
（1）建议对骨折低风险及中风险老年人群进行骨质疏松症的一级预防，减少或延缓骨质疏松症的发生。预防措施包括健康教育、生活方式指导、风险人群筛查及危险因素控制、跌倒风险评估及预防、补充钙与维生素D等。（2B）
（2）建议对骨折高风险老年人群进行骨质疏松症的二级预防，降低骨折的发生率。具体措施包括在一级预防的基础上规范使用抗骨质疏松药物与康复治疗等。（2B）
（3）建议对骨折极高风险人群或新发脆性骨折人群进行骨质疏松症的三级预防，减少骨折及再骨折的发生率，降低伤残及病死率。采取包括强化管理、手术干预、规范使用强效抗骨质疏松药物（如地舒单抗、唑来膦酸、特立帕肽）及康复治疗等综合措施，以提高患者生活质量和延长预期寿命。（2B）
指南形成方法
本指南由中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会发起和负责制订，严格遵循循证指南制订的方法学和中华医学会《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》。指南的方法学及制作流程详见《2018指南》。
《2018指南》和本指南的全部推荐意见详见表3。
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《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）》工作组
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参考文献
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引用本文：《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）》工作组,中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会,中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松病学分会,等.中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）[J].中华骨与关节外科杂志,2023,16(10):865-885.
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