关注骨质疏松症

作者：解放军总医院第四医学中心 周惠琼

骨质疏松症是一个“老生常谈”的题目。随着社会人口老龄化加剧，骨质疏松症的发病率已和糖尿病、高血压、冠心病等心脑血管病并列成为世界性的常见疾病。由于骨质疏松症会造成高骨折风险，骨折的发生会给患者个人和社会带来很多不良影响。因此，骨质疏松症已成为严重的社会公共健康问题。2018年国家卫生健康委首次组织并发布了中国骨质疏松症的流行病学调查结果，指出我国40-49岁人群骨质疏松症患病率为3.2%，50岁以上人群为19.2%，65岁以上人群高达32.0%。但是，相比于骨质疏松症的危害，多数民众对骨质疏松症的理解仍然只是停留在缺钙补钙的层面上。面对占据世界老年人口四分之一的中国老年人群，关注骨质疏松及预防骨质疏松性骨折是一个迫切的话题。

首先骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构损坏导致骨脆性增加、容易发生骨折为特征的全身性骨病，骨强度下降和骨折风险增加是其两大特点。骨质疏松症按不同的发病机制分为两大类，即原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。我们平时提到的骨质疏松症一般指原发性骨质疏松症，包括绝经后骨质疏松症、老年骨质疏松症和特发性骨质疏松症。绝经后骨质疏松症主要是由于女性雌激素水平快速减低造成的骨量丢失，一般发生在绝经后的5~10年；老年骨质疏松症多在70岁以后发生，男女均可发生；而特发性骨质疏松症是指目前原因不明的一些患者，特别是青少年骨质疏松症患者。

现实中只停留在知道有骨质疏松症这种疾病是远远不够的，我们有很多老年人其实早就有严重的骨质疏松症，但由于对这种疾病的一些异常表现并不知晓，往往在发生了严重的骨折才来就诊。骨质疏松导致的骨折我们称为骨质疏松性骨折，也俗称为脆性骨折，它和一般的骨折不同点在于它发生在无外伤或轻微外伤情况下引起的骨折。如果某一个人发生了脆性骨折，我们可以判断其存在骨质疏松症。除了脆性骨折，骨质疏松症还有一些平常我们不太注意的表现，比如在早期主要会出现不同部位和不同程度的疼痛症状，如最常见的腰背部疼痛问题可能就是骨质疏松造成，但往往会被认为是“腰肌劳损”、“骨质增生”或“椎间盘病变”等问题而忽略了其治疗；随着病变的加重，脊椎压缩导致脊柱变短，身高变矮或者驼背畸形，严重的可能影响心肺功能。而且近年来骨质疏松专家认为疾病的存在对患者本人心理状态及生活质量的影响也是骨质疏松症的一个后期临床表现。骨质疏松症患者如果没有得到及时治疗，长期被骨痛困扰或者由于严重骨折被迫坐轮椅甚至长期卧床，缺乏和外界的有效交流，必然会出现心理问题。

纵观骨质疏松症的发生发展，骨折仍然是最严重的并发症，比如常见的骨质疏松造成的髋部骨折，可造成近50%的患者出现不同程度的残疾，20%~24%的患者因此丧失生命。对于骨质疏松性骨折高危的患者或者首次骨折后的患者，2年内再次发生骨折的风险明显增高，导致死亡的风险也持续增加。故被称为“迫在眉睫的骨折风险”，需要积极的治疗。

国内外骨质疏松领域的专家一直在致力于寻求和确定高骨折风险的相关因素，从而可以对骨质疏松症高骨折风险患者早诊断早治疗。目前诊断骨质疏松症还是基于双能X线骨密度仪检测骨密度和脆性骨折的病史，但不同于既往的观点，最新的美国临床内分泌医师协会/内分泌学会2020年发布的绝经后骨质疏松的诊疗指南认为，一旦患者确诊骨质疏松症，其就是属于高骨折风险人群，需要立刻而积极地抗骨质疏松治疗。同时，指南还提出了“极高骨折风险人群”的概念，认为符合以下7条中的任1条，就是“极高骨折风险人群”：①既往12个月内发生骨折；②接受骨质疏松治疗时发生骨折；③多发性骨折；④使用可导致骨骼损伤的药物后引发的骨折(例如长期接受糖皮质激素治疗)；⑤骨密度T值极低的患者(如T值＜-3.0)；⑥高跌倒风险或有跌伤史；⑦世界卫生组织骨折风险评估方法FRAX或其他确认的评估法确定为极高骨折风险(即主要骨质疏松骨折风险＞30%，髋部骨折风险＞4.5%)。对于存在极高骨折风险的患者，应采取更积极的治疗。

近年来，对骨质疏松症的关注度提升也激发了这个领域新药的不断研发，骨质疏松症的药物治疗疗效肯定，但需要长期坚持治疗。除了继续强调保持健康生活方式、科学补充钙剂和维生素D以外，如何尽早发现高骨折风险人群，选择适合患者的抗骨质疏松药物，指导骨质疏松患者进行长期有效的治疗是所有骨质疏松领域医务人员努力的方向，因为大部分骨质疏松患者对抗骨质疏松治疗的长期性缺乏足够的认识。中国现状的研究显示，骨质疏松症患者只有不足50%１年后仍在接受抗骨质疏松药物治疗。另外，有大样本研究调查了脆性骨折后老年人群的治疗情况，发现超过30%的患者从未接受过钙剂和(或)抗骨质疏松药物治疗；而除了钙和维生素Ｄ外，只有28%的患者接受了抗骨质疏松药物治疗。这些数据提示，无论普通民众还是骨松领域专家，普及和推动抗骨质疏松的长期治疗任重而道远。

抗骨质疏松症药物按不同作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药。作为骨吸收抑制剂的代表药物双膦酸盐类药物和地舒单抗都是具有广谱抗骨折效果的药物。双膦酸盐类药物有口服和静脉输注剂型，是临床上使用最广泛的抗骨质疏松药物，可有效地降低骨质疏松患者的多部位骨折风险；口服剂型要注意服药方法和常见的胃食管刺激副反应，而静脉用双膦酸盐可出现流感样的反应。这些副反应在一定程度上影响了用药患者的依从性。

骨吸收抑制剂中的另一种药是地舒单抗，作为中国大陆地区抗骨质疏松药物中的新成员，于2020年正式进入中国市场。地舒单抗是一种新型的抗骨质疏松药物，虽然在中国是新面孔，但在欧美国家已上市10年，是疗效肯定的广谱抗骨折药物，被多国的骨质疏松症诊疗指南推荐为高骨折和极高骨折风险人群的一线用药。相较于目前常用的抗骨质疏松药物，地舒单抗为皮下注射剂型，针剂为预充型，操作简便，类似于胰岛素针，患者可以自行注射，而且半年打一次，极大地提高了患者的用药依从性。地舒单抗不会在体内蓄积，不和骨骼相结合，大家所担心的下颌骨坏死和非典型骨折极罕见，而对于普通的骨质疏松症患者，药物引起的低钙血症也很少见，偶见于有肾功能不全的骨质疏松患者。由于地舒单抗停药后很快从体内清除，抗骨质疏松作用也很快递减，故地舒单抗停药后，建议用其他抗骨质疏松药物序贯治疗。

作为唯一在中国应用的骨形成促进药特立帕肽，在中国应用多年，疗效肯定，但其更常用于多种抗骨质疏松药物治疗疗效不佳或者反复骨折的患者；另有促骨形成药阿巴洛肽和抑制硬骨抑素的romosozumab也可望很快在中国上市。抗骨松新药的层出不穷必将使骨质疏松症患者有了更多的治疗选择，也将更有利于改善骨质疏松患者的预后。

解放军总医院第四医学中心

医学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师

解放军总医院第四医学中心风湿科主任

中国医师协会风湿病学分会骨质疏松学组委员

中国风湿病医联体理事

北京医学会风湿病学分会委员

中国老年学学会骨质疏松分会骨内科专委会常委

中国老年保健医学研究会老年骨质疏松分会委员

曾在澳大利亚珀斯皇家医院研修风湿病，参加美国麻省总医院（2012）骨质疏松诊治学习班。《中国骨质疏松杂志》常务编委，《中华风湿病学杂志》通讯编委，《Osteoporosis & sarcopenia》编委、《医学参考报》骨质疏松频道常务编委、《中国骨与关节杂志》、《中华临床医师杂志》、《中国比较医学杂志》等杂志编委及多家杂志审稿专家。