原创 孙丹雄 医学界呼吸频道 收录于合集#呼吸病例 42 个 #孙丹雄医生 65 个
*仅供医学专业人士阅读参考
慢性气胸，你知道吗？
居然还有慢性气胸，你是在逗我么？
我没有逗你，出家人不打诳语，杏林中人不逗你，中文核心期刊，英文杂志都有相关文献。
遇到慢性气胸，胸腔穿刺要谨慎，不要冲动、不要随便选择气胸穿刺的常规部位（锁骨中线第二肋间）穿刺抽气。
前不久会诊，遇到一个患者，CT如下：
图1
平卧位，主动脉弓层面，没有气胸。
图2
隆突层面，少量气胸。
图3
中叶支气管层面，气胸增多。
图4
膈肌层面，气胸更多。
有人提议，胸腔穿刺。
胸腔穿刺也需要高级物理学知识。
根据牛顿万有引力定律，水往低处流，气往高处走。病人取半卧位，气体往高处流，气胸跑到上面，选择锁骨中线第二肋间穿刺抽气。
然而，牛顿定律在这里真的适用吗？懂牛顿定理，不一定懂胸腔穿刺。懂办案不一定懂统计学。不懂统计学就不懂得公正。
听说有医生误诊尘肺接近100%被捉去坐牢了。真的是呵呵。
要是这样，我去把张三老师每年高考失利的100个同学全部集合起来，一做统计：张三老师教过的学生，100%高考失利。
把青霉素过敏的100个病人挑出来，一做统计：青霉素过敏发生率100%。
统计学先辈的棺材板按不住了，Michael Jackson开唱《Thriller》了，过来帮帮忙。
这是现实中胸腔穿刺，不是电视剧中各种无视地心引力的一毛特效轻功，让牛顿的棺材板经常按不住。
胸膜分为贴在胸壁的壁层胸膜和贴在肺表面的脏层胸膜。
仔细看看，这个患者的脏层胸膜增厚，提示气胸很可能不是近期的事情，很可能是长时间造成的，正常的肺表面不会有增厚的、白色的一圈。
图5
追问病史，患者诉没有任何呼吸系统症状，气胸是偶然发现的。很明显，这个患者要考虑慢性气胸。
下面怎么办？慢性气胸很可能是非流动性气胸：气胸可能不随着体位大幅度变化。那么，在穿刺之前，做一个站立位胸片就显得很有必要。
后来病人做了站立位胸片，结果显示：选择锁骨中线第二肋间穿刺抽气，是很不妥当的。
气胸主要在左下肺，左上肺的肺纹理清楚可见。
图6
左上肺放大，如下：
图7
很明显，患者的气胸没有往高处走。贫穷限制了我们对奢侈生活的想象力，胸膜的粘连限制了气胸的流动性。
对于这个患者，既然锁骨中线第二肋间不适合胸腔穿刺，那么选择哪个位置呢？
如图：
图8
结合CT，选择腋前线第五、六肋间穿刺抽气，更妥当。
那么，急性期、流动性气胸是什么样的呢？
CT如下：
图9
关于流动性差的气胸的X片，先看看慢性不流动气胸，胸片如下：
图10
下面是急性流动性气胸，气往高处走，对比一目了然：
图11
由此可见，对于气胸，CT和X片各有优劣。
为什么要提慢性气胸这个奇葩的、突兀的、似乎不规范的概念？
■ 第八版《内科学》，127页，气胸患者禁止坐飞机！
然而，国外有文献报告，有些慢性气胸可以坐飞机。
下面这个患者，慢性局限性气胸。英国阿伯丁大学，环境和职业医学系的学者报道的病例。
阿伯丁大学是个什么样的大学？
阿伯丁大学，于1495年（中国明朝年间）在苏格兰阿伯丁创立，真的是源远流长，非常长，这椎间盘，不是一般的突出！
图12
可以坐飞机吗？
由于这次评估，他被认为适合飞行，并顺利地完成了十几次飞行，大部分是横渡大西洋。
■ 慢性气胸很可能不具有流动性，选择穿刺点要谨慎，不能提着穿刺针直奔锁骨中线第二肋间，要谨慎评估，选择合适的穿刺点。CT和X片评估气胸各有优劣。
下面再和大家分享一下，气胸透视的表现。因为透视目前很少用，大家估计对此已经很陌生了。
顺便说说，胸片诊断气胸，一定要会分辨肺纹理。肺纹理消失的地方，才考虑气胸，不可看见肩胛线就误以为是气胸。
图13
图14
图15
最后，请注意：气胸一般不分急性和慢性，但是，慢性气胸的概念是有据可循的，不是凭空捏造的。
以前，哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）一定要鉴别个你死我活，谁要是说这个患者哮喘合并COPD，会被鄙视的。
然而，国外的GOLD指南2014年说哮喘可以合并COPD，于是乎我们又疯狂地、突然地开始学习和研究哮喘合并COPD。
可以学习国外，但是一般不能一枝独秀，率先提出这个概念。
我重提这个概念，只是为了和大家分享，胸腔穿刺的注意事项颇多，我们一起分享经验，为人民服务，因为穿刺点错了，就是“喂”人民“服雾”。
参考资料：
[1]Currie G P, Kennedy A M, Paterson E, et al. A chronic pneumothorax and fitness to fly.[J]. Chest, 2007, 62(2):187.
[2]Brock R C. Recurrent and chronic spontaneous pneumothorax.[J]. Thorax, 1948, 3(2):88.
[3]叶达华, 张世明. 短小棒状杆菌菌苗胸腔内注射治疗复发性和慢性气胸[J]. 中华结核和呼吸杂志, 1995, 18(5):315-315.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：孙丹雄
责任编辑：戴戴 章丽
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