作者：王彦平
单位：天津市宝坻区人民医院检验科
患病不是简单的生理过程，还常常伴有精神和心理方面的变化，这些变化可能造成患者产生与原有疾病无关的问题。
某个夜班，一位42岁妇女来化验血常规，结果有些异常。
▲图1 患者血常规结果
诊断是“肺栓塞”，但是并没有检测D-二聚体，却做了血常规和心肌酶谱，而且从这份报告上看，似乎是缺铁性贫血，LIS中半年内没有她的血常规记录。为了避免无法预料的影响因素，我觉得询问清楚为好。
之前采血时，我没有注意她的情况，现在才发现她的样子有些病态：脸色苍白，嘴唇发白，眼睛很大，有明显的黑眼圈，就像画了眼影。可是，就算是爱美，也不至于在凌晨3点钟还没卸妆吧？
我先问她是否患有肺栓塞，她说患肺栓塞已经1年了，不过这次挂急诊却是因为胃疼。我感觉医生是为了排除急性心肌梗死才开了心肌酶谱检查。
我问：“知道自己贫血吗？”
患者吃惊地回答：“不知道啊！我没有贫血，患肺栓塞住院时，医生也没提贫血的事啊。”
我：“你的脸色很像贫血啊！”
患者捂着胸口说：“我脸色不好是肺栓塞造成的，我经常胸闷憋气。”
我又想到，她这个年龄，是否会有子宫肌瘤呢？子宫肌瘤也可以造成贫血。
患者说：“我有子宫肌瘤，不过很小，最长端才2厘米，医生说对我的身体没啥影响，只要月经量不大就不用管它。”
看她的外貌，这份报告符合病情。不过贫血的原因在哪里呢？
我又问了一句：“是不是平时挑食，不好好吃饭啊？”
这时候，患者丈夫说话了：“您说得对，她这一年就没正经吃过饭，有时候还饿一顿，我经常劝她，可她不听，自从她患了肺栓塞，我们的精力全部集中在这个病上，别的都顾不上了。”
患者解释说，因为患高血压和肺栓塞，医生曾嘱咐过她注意日常饮食，坚持低脂、低盐、低糖饮食，这也不要吃，那也不要吃，否则疾病容易复发。因为她听医生说肺栓塞有猝死风险，非常恐惧，所以决定谨遵医嘱，再也不敢像以前那样随便吃喝了。
这样看来，很可能饮食习惯就是她贫血的主要原因。我提醒她，除了肺栓塞，贫血和胃病的事也需要重视，最好等白天再去普内科看看。她的心肌酶谱结果基本正常。
▲图2 患者心肌酶谱结果
患者听从了我的建议，第二天就去了普内科就诊，做了相关检查，以下是患者第二天的检验结果：
▲图3 患者血涂片
血涂片发现红细胞大小不等，以小红细胞为主，部分红细胞中心浅染区扩大，白细胞分类无异常。
▲图4 患者网织红细胞计数结果
▲图5 患者铁五项结果
▲图6 患者叶酸组合结果
患者在15天后又开始了住院治疗，仅住4天，其间的检查和检验项目有：胃镜、胃癌标志物、D-二聚体、凝血功能、血常规、网织红细胞计数、尿常规、便常规、便潜血、肝功能、肾功能、血糖等。
其中血红蛋白：100 g/L，血小板：477×109/L，网织红细胞、α-羟丁酸脱氢酶、尿酸增高，其余无异常。
患者出院后又复查了2次血常规，从最近的结果看，病情已明显好转了。
▲图7 患者治疗3个月后的血常规
患者的HB、HCT、MCV、MCH、MCHC、血清铁、转铁蛋白饱和度、铁蛋白降低，红细胞分布宽度、血小板、α-羟丁酸脱氢酶、不饱和铁结合力增高，都符合缺铁性贫血的特征。网织红细胞从最初的1.3%上升到3.2%，证实补铁治疗有效。
尿酸轻度增高但无临床症状，可能与代谢情况、遗传因素和饮食有关。患者确诊为缺铁性贫血，医生怀疑与长期进食肉类少、子宫肌瘤引起月经增多有关。因住院时间太短，未及做更多检查，不能确定。
确诊后给予多糖铁复合物胶囊补铁、生血宁补充造血原料、维生素C促进铁的吸收，并建议适当进食猪肝、猪血等富含铁的食物。
一年前，患者因劳累后胸闷憋气入院，经肺动脉CT造影等检查，确诊为慢性肺动脉栓塞和左下肢静脉血栓形成。经抗凝和溶栓治疗后好转出院，长期口服利伐沙班并定期监测凝血功能。
鉴于她的病情，医生叮嘱其注意饮食健康。没想到，“一朝被蛇咬，十年怕井绳”，这次肺栓塞竟然“拴”住了她的嘴，她再也不敢沾一点儿荤腥了，并且吃的很少。患者非常重视肺栓塞，坚持定期复查，却没有察觉到缓慢发展的缺铁性贫血。据患者说，她平时的月经量不算大。
我觉得如果保持营养、健康的饮食习惯，可能不至于造成贫血。肺栓塞给患者造成了沉重的心理负担，她所说的“经常胸闷憋气”一方面是由于缺铁性贫血，另一方面可能只是心理暗示，因为在胃病前2个月她已复查过肺动脉CT造影，结果正常并已停服利伐沙班。
缺铁性贫血是临床最常见的贫血类型，是由于体内贮存铁消耗殆尽，不能满足正常红细胞生成需要而发生的贫血。其特点是骨髓及其它组织中缺乏可染铁，呈现小细胞低色素贫血，血清铁、铁蛋白及转铁蛋白饱和度降低，不饱和铁结合力增高。
但铁蛋白还可以作为炎症、肿瘤标志物，因此不一定降低。部分患者血小板增高并在补铁治疗后下降，因为骨髓中存在巨核细胞系-红细胞系双能造血祖细胞，缺铁性贫血时促红细胞生成素增多，对巨核细胞的产板功能有协同作用[1]，也可能血细胞分析仪在检测血小板数时受小红细胞影响。
本病发展缓慢，常见症状有头晕、乏力、心悸、活动后气喘、毛发干枯、异食癖等。成人中，女性发病率高于男性，女性月经过多是首要原因，占20.2%~39%，其次是消化性溃疡、慢性胃炎、妊娠、哺乳等，像此患者这种长期营养不良者很少；男性中消化性溃疡居多，占27.2%~31%[2-3]，其次是慢性胃炎、痔疮等。本病诊断时要积极寻找病因，因为针对病因治疗比单纯补铁更重要[3]。
肺栓塞是一种由内源性或外源性栓子导致肺动脉及其分支堵塞而引发的肺循环障碍等一系列病理改变综合征。其主要症状是胸痛、呼吸困难等，是猝死的首要原因[4]，但因为临床表现多样，易被漏诊、误诊[5]。
参考文献：
[1]朱理平，王永志，朱士红，等.缺铁性贫血783例骨髓产血小板型巨核细胞观察[J].云南医药,2019, 40(2): 136-137.
[2]邓丽珠，黄雁.136例缺铁性贫血病因分析[J].中外医疗,2009,(21): 6-7.
[3]叶絮，谭获，冯莹，等.94例缺铁性贫血患者的病因分析[J].广州医学院学报,2001, 29(1): 57-59.
[4]覃少佳，邓碧玉，张鸿魁，等.中危肺栓塞诊断和治疗的研究进展[J].中外医学研究,2019, 17(3): 186-188.
[5]叶絮，谭获，冯莹，等.急性肺栓塞的相关危险因素及危险分层[J].中华医学信息导报,2019, 34(1): 21.
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编辑：唐强虎 审校：陈雪礼
