慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)定义为呼吸症状急性恶化,导致需要额外的治疗。临床上AECOPD是一种急性起病的过程,慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重,超出日常的变异,并且导致需要改变药物治疗。AECOPD是一种临床除外诊断,临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病。通过治疗,呼吸系统症状的恶化可能改善,但也许不能改善,典型的症状将在几天至几周内缓解。其治疗目标为减轻急性加重的病情, 预防再次急性加重的发生。
AECOPD最常见诱因是呼吸道感染,78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据,其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、停用慢阻肺吸入药物治疗、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。目前认为 AECOPD发病因素为多源性,病毒感染、空气污染等因素均可加重气道炎症,进而继发细菌感染。
上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD,几乎50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染,常见 病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。64%的患者在AECOPD之前有感冒病程,鼻病毒属感染是普通感冒最为常见的诱因。
40%-60%的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌,通常认为最常见的三种病原体是:流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌,其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。
临床表现AECOPD的主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变以及发热等。此外,可出现心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等非特异性症状。当患者出现运动耐力下降、发热和/或胸部影像学异常时可能为慢阻肺症状加重的临床表现。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。AECOPD症状通常持续7-10d,但可能持续更久。AECOPD 可使慢阻肺稳定期的疾病进展。若急性加重后恢复缓慢则更可能加速疾病进展。慢阻肺患者经历了一次急性加重后,再次加重的可能性增加。
一些慢阻肺患者出现频繁急性加重 (定义为每年有2次及以上的急性加重),与无频繁急性加重的患者相比,患者的健康状态更差,发病率更高。在不同严重程度的组别中,均存在频繁急性加重风险较高的慢阻肺患者,且过去1年中急性加重的次数是患者将来急性加重频率的强有力的预示因子。其他因素也会增加急性加重风险和/或增加急性加重的程度,如 CT 显示明显的肺气肿或气道壁增厚及慢性支气管炎的病史。
目前AECOPD的诊断依赖于临床表现。即患者主诉症状的突然变化(基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况)超过日常变异范围。AECOPD是一种临床除外诊断,临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状突然变化的其他特异疾病。某些生物标志物与AECOPD 的发生有关。血嗜酸粒细胞可作为预测急性加重的生物标志物,较高的血嗜酸粒细胞计数可预测急性加重风险的增加,可以指导慢阻肺稳定期吸入糖皮质激素的个体化治疗,但是还需要进一步研究血嗜酸粒细胞的临界值。由于AECOPD的异质性,目前不太可能指望发现单一的生物标志物来预测 AECOPD,以后期待有一组生物标记物可以用来进行更精确的病因学诊断。
鉴别诊断10%-30%重度急性加重的慢阻肺患者治疗效果差。对于这些病例应重新评估是否存在容易与AECOPD混淆的其他疾病,例如: 肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。药物治疗依从性差也可引起症状加重,与真正的急性加重难以区分。血脑钠肽水平升高结合其他临床资料,可以将由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困难与 AECOPD区分开来。
病情判断通常 AECOPD分为: ①轻度:单独使用短效支气管扩张剂 (SABD) 治疗; ②中度: 使用 SABD和抗生素,加用或不加用口服糖皮质激素; ③重度:患者需要住院或急诊、ICU治疗。重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。根据患者临床表现又将AECOPD分为I、II、III级，具体标准见下述。
住院指证普通病房住院治疗指征
(1)症状显著加剧,如突然出现的静息状况下呼吸困难;
(2)重度慢阻肺;
(3)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、神志改变、外周水肿);
(4)有严重的合并症(如心力衰竭或新出现的心律失常);
(5)初始药物治疗急性加重失败;
(6)高龄患者;
(7)诊断不明确;
(8)院外治疗无效或医疗条件差。
入住ICU的指征
(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应差;
(2)意识状态改变(如意识模糊、昏睡、昏迷等);
(3)经氧疗和无创机械通气后, 低氧血症仍持续或呈进行性恶化,和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒(pH<7.25);
(4)需要有创机械通气;
(5)血流动力学不稳定,需要使用血管活性药物。
分级治疗无呼吸衰竭AECOPD患者的处理(I级)
无呼吸衰竭:呼吸频率20~30次/min;未应用辅助呼吸肌群;无精神意识状态改变;低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里面罩28%~35% 浓度吸氧而改善;无 PaCO2升高。
重症AECOPD患者普通病房住院的处理(II级)
急性呼吸衰竭-无生命危险:呼吸频率>30次/min;应用辅助呼吸肌群;无精神意识状态改变;低氧血症可以通过文丘里面罩25%~30%吸氧浓度而改善;高碳酸血症即PaCO2较基础值升高或升高至50~60mmHg。
ICU住院AECOPD患者的处理(III级)
急性呼吸衰竭-有生命危险:呼吸频率>30次/min;应用辅助呼吸肌;精神意识状态急剧改变;低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或>40%吸氧浓度而改善;高碳酸血症即PaCO2较基础值升高或>60mmHg或存在酸中毒 (pH≤7.25)。
支气管扩张剂
单一吸入短效β2 受体激动剂,或短效β2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入,通常在AECOPD时为优先选择的支气管扩张剂。临床上常用短效支气管扩张剂雾化溶液:①吸入用硫酸沙丁胺醇溶液或或硫酸特布他林雾化液；②异丙托溴铵雾化吸 入溶液；③吸入用复方异丙托溴铵溶液。
对短效支气管扩张剂疗效不佳的患者以及某些较为严重的AECOPD可使用二线药物甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱)。茶碱类药物扩张支气管的作用不如β2受体激动剂和抗胆碱能药物,但如果在β2 受体激动剂、抗胆碱能药物治疗12-24h后病情改善不理想则可加用茶碱类药物。β2 受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物因作用机制不同,药代动力 学特点不同,且分别作用于不同大小的气道,故联合应用可获得更大的支气管舒张作用。目前基于静脉使用甲基黄嘌呤类药物显著的副作用,2017年GOLD报告已经不建议应用于治疗AECOPD患者,值得引起关注。
糖皮质激素
口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效相当。通常外周血嗜酸粒细胞增高的AECOPD患者对糖皮质激素治疗的反应更好。而糖皮质激素对于血嗜酸粒细胞水平低的急性加重患者 治疗效果欠佳。
目前 AECOPD糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确，推荐使用泼尼松30-40mg/d,疗程9-14d。与静脉给药相比, 口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。下表为不同指南/共识推荐的疗程：
口服激素治疗也可以使用雾化吸入布地奈德混悬液进行替代。但需注意的是，雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD,需联合应用短效支气管扩张剂吸入。雾化吸入布地奈德混悬液8mg治疗AECOPD与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。
抗菌药物
应用指证：
①在AECOPD时,同时出现以下三种症状:呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓;
②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状;
③严重的急性加重,需要有创或无创机械通气。
三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的AECOPD,一般不建议应用抗菌药物。
抗菌药物的推荐治疗疗程为5-7d，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。在门诊,AECOPD 患者不推荐痰培养,因为痰培养耗时长(至少2d),且由于技术原因结果常不可信。
初始抗菌治疗的建议:
无铜绿假单胞菌危险因素者，推荐使用阿莫西林/克拉维酸, 也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。有铜绿假单胞菌感染危险因素者，如能口服,则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时,可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。
如出现以下数项中的一项,应考虑可能铜绿假单胞菌感染:①近期住院史；②经常(>4次/年) 或近期 (近3个月内)抗菌药物应用史；③病情严重 (FEV1>30%)；④应用口服糖皮质激素 (近2周服用泼尼松>10mg/d)。
初治失败可能原因分析：
①其中最常见原因是初始经验治疗未能覆盖引起感染病原微生物,如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌 (包括MRSA)、鲍曼不动杆菌和其他非发酵菌；
②长期使用糖皮质激素的患者可能发生真菌感染；
③引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌；
④进行有创机械通气治疗的患者并发院内感染。
应对措施：
①寻找治疗无效的非感染因素;
②重新评价可能的病原体;
③更换抗菌药物,使之能覆盖铜绿假单胞菌,耐药肺炎链球菌和非发酵菌,或根据微生物学检测结果对新的抗菌药物治疗方案进行调整；
④发现是否有不适当的药物治疗及处理其他非感染因素如肺栓塞、心力衰竭等。
抗病毒药
目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。
呼吸兴奋剂
目前AECOPD患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂，只有在无条件使用或不建议使用无创通气时可使用呼吸兴奋剂。
机械通气AECOPD患者NIV适应证和相对禁忌证
AECOPD患者有创机械通气指征
①临床医师认为患者可以适应家庭医疗;
②患者能够使用长效支气管扩张剂,应用β2受体激动剂和/或抗胆碱药,联合或不联合吸入糖皮质激素进行稳定期吸入治疗,吸入短效β2 受体激动剂应少于每4小时一次;
③如果患者以前没有卧床,需能在室内行走;
④患者能够进食,且睡眠不受呼吸困难影响;
⑤患者临床稳定12~24h；
⑥动脉血气分析稳定12~24h；
⑦患者 (或家属) 完全明白稳定期药物的正确使用方法；
⑧随访和家庭护理计划安排妥当 (如:随访社区医师、家庭医疗等)。
本文整理自慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版). 国际呼吸杂志. 2017, 37(14)
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