中医书友会第938期
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作者/程门雪
I导读：程老学贯古今，艺善众妙。本文是程老在《金匮要略》咳嗽上气肺痿一节讲解中，附在其后的个人体会。他对于老年咳喘的治法、方药以及对“炎症”的看法，皆在其列。
漫谈咳的证治
中医没有“慢性气管炎”的名称（编者按：即指慢性支气管炎），老年的咳嗽气喘，多从“痰饮”中的“支饮”论治。讲到辨证，离不开寒热虚实，临床表现往往是虚实、寒热错综夹杂，很难截然划分，但老年人属虚寒的较多，实热则属兼因或标症，因此老年慢性气管炎的治疗，偏重在虚寒方面。
老年咳喘，体质尽是虚的，虚就容易受邪，所以最易感冒，由感冒而引发，这种病的内因是虚，外因是邪。《内经》说：“邪之所凑，其气必虚”，同时又说：“虚而受邪，其病则实”。因此，虚和实不能片面、孤立地来看。大概暴发时先治邪实，久发的要治其体虚。初发时属寒的多，应当用温开法（有热的可兼用清凉）；久发的常属寒郁化热，治法上应当温清并用。
这种病大多发于秋冬季节，遇寒就增重，所以用温开的治法是主要的。至于在春夏季节也发病，那就以寒郁化热为多，可在温化中兼用清凉的治法。例如古方小青龙汤是温宣的方子，小青龙加石膏汤就是温宣兼清的方子。这两张方子，如果用得恰当，都有一定疗效。又如厚朴麻黄汤治疗咳逆上气、脉浮（“上气”是喘的意思，“脉浮”表明外邪未退），方中用麻黄、细辛解表定喘；厚朴、杏仁降气平喘；干姜、五味子止咳，这两位药都是主治咳逆上气的，五味子益气温敛，干姜温开，两者同用有很好的效果；半夏化痰，石膏清热；小麦和中。这一方之中就包括了解表、平喘、清热等几种方法。
再如泽漆汤治疗咳逆、上气、脉沉，那是表邪渐解，要兼顾正虚，所以紫苑、白前止咳平喘；半夏、泽漆泄化痰水；桂枝、生姜温开；黄芩清热；人参、甘草扶正补虚。一方之中也包括了祛邪、化痰、温、清等法。厚朴麻黄汤与泽漆汤用脉浮、脉沉来区别有邪、无邪，虽不一定可靠，但对辨证是有启发的。
以上是病情复杂，综合治疗的方例。至于单纯偏温的，以射干麻黄汤为最好（麻黄、射干、紫苑、款冬花、细辛、五味子、半夏、生姜、大枣）。
上述各方都是在发病阶段使用的。个人的体会是：治疗上很少有一定不变的类型，只有初、中、末期的分别。初期是重在祛邪，中期要邪正并顾，末期着重于扶正。在临床上，纯寒宜温的有，温而兼清的也有，纯热宜清的就很少（这是个人局限的体会）。至于纯宜清润的，则是肺燥肺痿，咳逆上气，少痰无痰，或者吐的是涎沫，那是属于麦门冬汤、清燥救肺汤一类的证治，这是否也算“慢性气管炎”的范畴，可以研究。
关于咳喘的验方，临床上用得很多，自己没有用过的不说，已经用过的如定喘汤（有麻黄、款冬花、黄芩、苏子、杏仁、甘草、银杏肉、半夏等），对寒郁化热的很有效果，这是《证治准绳》的方子。黛蛤散用麻油调服，治疗咳嗽、面浮，是宋代草医的单方，我曾用来治疗咳喘痰内带血，合泻白散煎服，屡屡有效。体虚，喘得厉害，但咳嗽轻微，汗多的，用生脉散煎汤，化服《局方》牛黄丸一粒。阳虚咳喘、痰鸣的病人，借用阳和汤的方意，用熟地、鹿角霜、甘草、白芥子再加紫苑、款冬花、杏仁等，也有效果。但没有大量的病例，不能说明问题，仅供参考。
对于炎症的证治，我从前望文生义，以为消炎就等于清热。有人认为祛寒也是消炎、发汗也是消炎，我觉得也有一定道理。这里只谈夹热和化热的治法。从前用这一类药物，不论石膏或黄芩，都是和麻黄、细辛等辛温开泄药同用的。唐代许敬宗认为：用药只宜单味，“力专气猛”，效果好；多味同用，就有牵掣。宋代寇宗奭却认为：病久夹杂，必须复方。我认为应从两点论来分析问题，两种说法，各有所宜，不可一概而论。
至于宣肺、肃肺、清肺、润肺的药物：宣肺如麻黄、牛蒡等。肃肺如桑白皮、枇杷叶、杏仁、苏子等。清肺分两种，一是清养肺阴，如沙参、麦冬、花粉、玉竹等；二是清泻肺热，如桑白皮、地骨皮、黄芩、马兜铃等。润肺也分温清两法：清润法即在上述养肺阴药中再加阿胶、百合等；温润法如《时病论》用紫苑、百部、款冬花、松子仁、杏仁、陈皮、冰糖（“温润辛金法”），甘草干姜汤、麦门冬汤也属温润之剂。以上诸法大都是复用的，例如宣、肃同用，清、润同用，清、肃同用，清宣、润肃同用。
肺燥宜润。关于燥气的性质，费伯雄说得很好：“燥者干也，对湿言之。立秋之后，湿气去而燥气来，初秋尚热，则燥而热；深秋既凉，则燥而凉。”所以临床上治燥咳，有温润、凉润二法。寒燥在表用杏苏散（苏叶、杏仁、前胡、茯苓、半夏、陈皮、甘草、桔梗、枳壳、姜、枣），《温病条辨》：“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之。”燥热伤肺用清燥救肺汤（桑叶、石膏、人参、甘草、麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶，人参可用太子参或沙参代），《医门法律》：“气促干咳，无痰或少痰，咽喉口鼻干燥，舌干苔少，或痰中带血，用清燥救肺汤”即是。
咳嗽有甚于晨，或甚于晚，如何解释？一般来说，晨起咳嗽，痰先稠后薄的，属肺脾湿痰；甚于晚或在午夜后更甚的属肾虚。但这不是主要的，仍当看具体情况。
关于老年慢性气管炎“咳、痰、喘、炎”四大症的治疗，个人的点滴体会：一般性治疗应以化痰为主，化痰方中以二陈汤为主。痰多的用六安煎即杏仁、白芥子加二陈汤；夹热的加黄芩、黛蛤散、贝母、海浮石；消痰用白芥子、莱菔子、雪羹汤（海蜇头、荸荠）；涤痰用皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤等；豁痰用枳实、郁金、远志；滑痰用竹茹、竹沥。涤痰法在运用时应注意体质，如果体虚久病须慎用，或以不用为好。以上所举的药物都是用于咳嗽痰多的，至于礞石滚痰丸、指迷茯苓丸、导痰汤等，一般习惯不作为止咳化痰之用，不列在内。
在支气管炎初起的治法中，大都须包括治感冒在内，因其痰多、咳嗽、气喘往往是感冒引起的，一般用辛温解表或兼用清热的药物。至于预防感冒的方药，着重在补助正气，正气胜自能卫外，外邪就不易侵犯。容易感冒的人用玉屏风散是好的，但也不能常服或长服（以防闭邪，或邪重则非防风所能祛），用药方法还应根据体质需要，分别处理。另外，平时加强锻炼也很重要。
总之，治疗咳喘，中医有几句名言：“治咳嗽不离乎肺，不限于肺”“治实必顾虚，治虚必顾实”“实喘治肺，虚喘治肾”，我认为很有道理。咳喘虽是两证，但咳久可以致喘，喘亦可由咳引起，所以两证常难以截然划分。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】
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