怎么区分肺炎支原体导致的上呼吸道感染和肺炎？

*仅供医学专业人士阅读参考

明确的都会区分，早期时都是建议继续观察，症状重时都直接治疗。

撰文 | 开心爸孔令凯经常看科普的读者，会看到肺炎支原体感染时，其能引起上呼吸道感染，也能导致下呼吸道感染，比如肺炎。对于上呼吸道感染，不需要治疗，查出来抗原阳性也能观察，对于导致肺炎的，虽然可能也会自愈，但鉴于其可能导致严重并发症，还是建议积极治疗。那怎么区分是上呼吸道感染，还是肺炎？这个有没有想过呢？咱们今天说说。目录

肺炎支原体肺炎症状体征不明显

时间上能区分是上感和肺炎？

发热咳嗽明显，第 4 天孩子来就诊，怀疑支原体感染，要查胸片吗？

发热第 1 天就来，是好是坏？能先压下去吗？

肺炎支原体感染和其他病毒感染导致的上感的区分

一、肺炎支原体肺炎症状体征不明显

大家可能有这个认识，出现呼吸快、呼吸费力的表现，那就考虑肺炎了；如果没有这些，仅有些发热、咳嗽等症状，那上呼吸道感染（上感）的可能性最大，上感就是气管以上部位，比如鼻、咽、喉这些部位的感染，咱们熟悉的感冒，就是病毒导致的上感。

那对于支原体肺炎，能否按照这个区分呢？

其实不行，大家看看这个经典的图，能知道，肺炎支原体肺炎时，症状没有这么乖乖的立即全部出现：

图片来自参考文献[1]在发病期，支原体肺炎开始的 1 周，症状（上图红色）上是出现头痛、疲劳；发热、咽喉痛、咳嗽（主要是干咳）这些症状[1]，咽痛、头痛在大孩子较为常见[2]，小孩子不常见。这些症状是渐进性发病的，就是逐渐出现和加重，通过这些能和上感区分吗？不好区分。因为在上呼吸道感染时，也是这些表现，也是发热、咳嗽、流涕、头痛这些，咽痛这些也不少见[3]。这时如果查体（上图蓝色部分），在体征上，肺内大多是很干净的，没有啰音，没有痰，没有呼吸快，没有吸气费力三凹征这些，叩诊也没有浊音（提示肺实变），这里和上感基本以上，等随着时间推移，到第一周末，这些体征会逐渐出现。虽然这时体征不明显，但是如果进行胸片检查，可能会吓人一跳，肺里面已经出现斑片影了，但这里也有个问题，对于考虑上感的小朋友，也不会一就诊就会查胸片，所以没啥用处。如果完整的看，结合上症状、体征、胸片，那医学上通常会说，肺炎支原体肺炎的孩子症状可能比较重（针对于比较重的表现孩子，这些孩子呼吸快，呼吸困难，但目前这样的也不多见），体征轻（查体没啥事），胸片重（经常一查就斑片影甚至实变了）。如果真是以上这个表现，那谁都会诊断，这时也经常是在发病一段时间的事情，不查支原体抗原、核酸，都直接按照支原体治疗就行，阿奇没效果，2-3 天换多西环素或者左氧氟沙星基本都能搞定。所以，从这里看出，肺炎支原体肺炎的早期，从症状和体征上区分，和上感区别不明显，不好区分，如果交给时间，等等病情发展是能区分的。

二、时间上能区分是上感和肺炎？

也不准，只能说可以粗略的区分下，也是为什么说孩子状态不错时，发热咳嗽能在家观察 2-3 天的原因。从以下这几点，联合区分：

如果仅仅是上感，发热在 3 天左右大多会有减轻的表现，咳嗽可能不会减轻，但通常不是日夜均严重，有些文章提示，如果日夜咳嗽都严重，要考虑感染进行到下呼吸道了[4]。

P.S.腺病毒、呼吸道合胞病毒导致的感染，有发热1周的，但发热3天不见好转，需要医生评估，也可能不是单纯的上呼吸道感染了。

如果发热的频率和热峰都见好，同时孩子不发热时精神头挺好的，咳嗽不严重，也没有出现明显的湿咳，那就先考虑上感，能继续监测。

但如果以上有一项不对，那就看诊，进行肺炎支原体的核酸检测，或者直接用药抗支原体治疗，观察效果。

这时虽然不能完全明确是下呼吸道感染了，但用药治疗支原体，是肯定不为过的，这时如果批评为过度治疗，那就太学术而不临床了。

如果这时孩子出现了呼吸急促、呼吸费力，或者听诊已经有啰音了，或者进行了胸片提示有肺炎了，那就更明确了。

三、发热咳嗽明显，第 4 天孩子来就诊，怀疑支原体感染，要查胸片吗？

不是必需的，但是排除了流感之类的感染，是建议先按照下呼吸道感，进行抗生素治疗的。

那什么时候要查胸片？症状严重的，比如出现呼吸困难的；呼吸频率增加明显的，比如婴儿  >70 次/分钟，一岁以上 50 次/分钟的；血氧比较低的（非吸氧时小于 93%），这些基本就建议住院了，需要进行胸片检查，明确肺部炎症程度和是否有并发症。

四、发热第 1 天就来，是好是坏？能先压下去吗？

再给大家说一下，刚发热第一天，如果孩子状态还挺好的，来看诊意义不大，很可能会进行过度的检查和医疗，也可能进行了检查，因为时间未到，有感染但查不出来而耽误了治疗。

也明确的说明，状态不好，精神萎靡、烦躁，呼吸急促这些表现，3 月龄内的小宝宝，需要早就诊。孩子状态好不好，怎么评估，可以去看：医生说的孩子一般状况良好或者差，到底是什么意思？有些家长会说，能第 1 天就来，查出来肺炎支原体阳性了，直接用药，把疾病压下去，不发生后面的肺炎吗？或者临床高度怀疑支原体，不查直接用药吗？明确肺炎的孩子用上抗生素（阿奇霉素或者多西环素等）后，症状能缓解，如果依据这个，能分析出通过压制肺炎支原体的数量，对减轻病情和阻止病情发展是有用的，肺炎不只是炎症和异常免疫应答的原因，症状好转也不只是阿奇霉素抗炎作用。那从这里看，提前用上，应该是有好处的，但这里咱们得知道。第一，有支原体感染，不是一定向下发展到肺炎的，自己也能好，用了相当于多度治疗，并且为其耐药出了一份力。第二，药物也可能出现不良反应，导致恶心呕吐皮疹过敏等问题。其实，在临床中这个问题也会遇到，遇到后，大多会治疗，因为这时也有可能是就是肺炎了，只是症状体征不典型，医生也不敢冒险。还有就是在这个环境下，家长们一点险都不感冒，想让孩子尽快好。这个不说对错了，只能说是各种因素下的一个选择。对于发热咳嗽几天的孩子，高度怀疑支原体肺炎时，不查支原体核酸等，也能直接用药；但是对于第 1 天的孩子，不查不建议直接用药，也不要为了预防支原体感染而使用药物治疗。

五、肺炎支原体感染和其他病毒感染导致的上感的区分

虽然也不能很明确的区分，但是如果出现发热和干咳为主的表现，有头痛、咽痛，鼻涕不多，在这个季节，多会考虑支原体感染的问题，但建议区分下流感。如果是流涕明显，查体鼻粘膜红肿明显，孩子有喷嚏表现，伴或者不伴发热[5]，那更考虑是病毒性上呼吸道高感染，也就是感冒。写完文，希望对支原体的治疗，不过度，也不耽误，正确面对。在这个家长医生都焦虑的时节，在目前众多干扰因素的影响下，一起将孩子治疗好，保护好孩子，最重要。更多儿科精彩内容快来“医生站网页版”瞧一瞧